一篇文章解答门特办理难题

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“什么时候可以办门特？”

“什么时候需要续签呢？”

“办理门特需要什么资料？”

这些问题是乳腺癌等恶性肿瘤患者和慢性疾病患者每到年底都会来医院咨询的问题，但是由于大家对社保政策不是特别熟悉，常常因资料准备不足或者申报时间等问题影响门特的申请。为了解决大家关于门特办理的疑惑，我院乳腺科医生整理了最常见的问题供大家参考。

范旭龙

主治医师，外科学硕士

广东省基层医药学会中西医结合乳腺病专业委员会 委员

广东省中医药学会乳腺病分会 委员

广东省中西医结合学会乳腺癌专业委员会 委员

佛山市医学会乳腺病专业委员会 委员

一、门特是什么？

门诊特定病种（ 以下简称“门特”） 是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

乳腺科目前适合办门特的疾病是乳腺癌（图一）。乳腺癌一经确诊，均可以按照规定办理门特。

图一：佛山市门特病种与乳腺癌相关类别

二、门特可以做什么？

门特主要的作用是方便需在门诊长期治疗或随访的患者报销使用，优点是不设起付线、支持“长处方” 政策。不同病种或不同级别医院就诊，门特报销比例不同（具体报销比例可咨询各医院社保定点窗口）。乳腺癌患者均可办理甲类门特，报销比例一般在85%-95%。

门特患者在不违反处方管理规定和临床诊疗规范的前提下，经主诊医生评估后，支持将处方用药量放宽至12周，保障用药需求。

三、谁可以办门特？

并不是所有人都可以办理门特的，总的来讲，需要两个条件：佛山医保参保人和符合门特准入标准。

门特办理的前提是参保人已购买佛山市职工医保（城镇人群)或居民医保（城乡人群）。

门特准入标准见图二，是否符合准入标准须经市内有门特确定资格的定点医疗机构确诊并审核确认。佛山市妇幼保健院为三级甲等专科医院，可进行甲乙丙类所有门特确认，乳腺癌患者相关所有门特均可在我院办理。

图二（1）乳腺癌非放化疗准入标准

图二（2）乳腺癌放疗准入标准

图二（3）乳腺癌化疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗准入标准

四、什么时候可以办门特？

随时。门特办理的时间无固定，参保人符合门特办理条件后均可办理。因此，乳腺癌患者一经确诊，均可按照规定申请办理门特。

五、办理门特需要什么资料？

首次办理，参保人自行准备医保卡或身份证复印件；疾病诊断证明、病理检查单、出院小结或门诊记录，可咨询主管医生获取；《门诊特定病种待遇认定申请表》需由参保人从我院门诊服务台领取，填写基本资料后交主管医生完善填写。以上资料均需医院核准盖章后由参保人交回至医院服务台即可。

图三 门诊特定病种待遇认定申请表（新城院区1号楼1楼大厅服务台/禅城院区门诊大厅服务台领取和提交）

续签门特，定点医疗机构可根据既往化验单、诊断书等予以审核确认。因此，续签时只需要提供疾病诊断证明、《门诊特定病种待遇认定申请表》、门诊记录即可。

六、什么时候续签门特？

参保人门特有效期结束后仍需要继续享受门特待遇的，应在有效期结束前三个月内到定点医疗机构办理续审手续；乳腺癌相关门特一般通过后，2年内无需再次申请续期。

注意！门特续期的时间是根据门诊申请通过的时间确定的，而不是按照每年一次、年底集中申请的模式。举例，乳腺癌门特生效时间是2021年6月，那他续签的时间是2年后，即2023年6月前的3个月内（2023年3月-2023年5月）！

七、如果忘了续签怎么办？

不怕。如果因为种种原因忘了续签怎么办呢，不用紧张。恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗，含生物靶向药物、内分泌治疗）病种参保人如有效期结束后未办理续审手续的，系统自动调整为恶性肿瘤非放、化疗病种待遇，报销额度（8万降至1.5万）、报销比例也会受一点影响（甲类门特降为乙类），但是仍可以报销的，后续及时提交续签资料仍可以按原来门特病种报销的。

八、办了门特什么时候可以用？

一般情况下，门特资料提交后，定点医疗机构核准确认门特后录入医保信息系统即可生效。恶性肿瘤化疗和恶性肿瘤非放化疗门特一般为当月申请、次月生效，特殊情况下生效时间会有变化。恶性肿瘤放疗门特一般申请后1-2日即可生效，具体根据定点医院会有一定变化。

九、办理门特后可报销的费用是多少？

参保人开始享受门特待遇后，当年度基金支付限额按可享受月份折算。恶性肿瘤（放疗）门特待遇的参保人，当年度的基金支付限额不折算。乳腺癌门特报销年度限额见图一。

十、同时有多个门特时报销标准怎么算呢？

按最高标准。参保人同时患两种或以上门特病种且均在有效期内的，一般是以限额标准最高（按最多的）的病种确定其年度限额标准，以当次结算报销比例高（按标准最高）的病种确定其报销比例。

十一、门特可以在几家医院使用呢？

3家。门特办好了之后，参保人可以在市内定点医疗机构中选定不超过3家的医疗机构作为本人门特治疗的定点医疗机构。定点医疗机构一经确定，原则上一个年度内不得变更。但特殊情况下需要变更的，可按医保经办机构指定的渠道、方式办理，一个年度内允许办理一次变更手续。

目前，2021年度内佛山参保人在市内定点医疗机构按门特待遇结算的前三家定点医疗机构，自动视为参保人选定的定点医疗机构。如需重新选定，允许办理一次选定手续。

参保人在非选定的定点医疗机构就医发生的门特基本医疗费用，医保是不报销的。我院为三级甲等医院，是定点医疗机构之一，可满足各类门特病种使用。

十二、住院期间可以使用门特吗？

不可以。虽然门特报销比例高于住院报销，但是参保人在市内医疗机构住院期间不能享受门特待遇。

十三、到外地就医可以用门特吗？

可以。有外地就医使用门特需求的参保人需到佛山市医保经办机构申请，审核确认后可使用门特，按市内同级别定点医疗机构的支付比例予以核报。但如果在备案地市非联网医疗机构发生的符合门特支付范围的费用，仅可按照相应报销比例30%予以核报。

除以上情况外，患有乳腺癌等恶性肿瘤参保人在市外住院治疗后，出院医嘱建议返院门诊复诊或治疗该病种的，门特可以报销。

资料参考：

《广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（2020年10月22日）；

《 佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法（ 暂行）》（2020年12月31日）。

因医保政策时有变化，具体内容建议咨询医院社保定点窗口。

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来源：乳腺科

编辑：宣教科全媒体编辑部