引言

　　慢阻肺是一种常见慢性呼吸系统疾病，以持续性气流受限为特征。目前全球慢阻肺患者高达3.84亿，每年治疗花费超过1000亿美元。中国亦是“慢阻肺”大国，有近1亿慢阻肺患者， 40岁及以上人群患病率高达13.7%，慢阻肺已成为我国主要死亡原因、是现阶段疾病防控重点。为持续推动我国慢阻肺整体防治能力的提升，改善诊断延迟、治疗管理不足等问题，“肺腑之言、对话呼吸”全新启航，期待通过打造呼吸领域专家间的访谈平台，全方位传递慢阻肺从疾病、诊疗再到管理的医学教育信息及前沿科学，积极分享大咖临床经验和学术见解，加强各级医务人员对慢阻肺规范化诊疗的践行、为实现健康中国伟大梦想贡献一份力量。

　　本期“肺腑之言、对话呼吸”特别栏目为第三期，有幸邀请到广州医科大学附属第一医院郑劲平教授、南方医科大学南方医院杨爽教授以及朱顺芳护士长一起探讨慢阻肺——吸入装置的优化选择和规范化使用。主要从常见吸入装置原理和特性、吸入装置的优化选择以及装置的规范化使用和管理三方面进行介绍，具体详见以下内容。

　　常见吸入装置的原理和特性

　　吸入疗法是慢性气道疾病尤其慢阻肺的一线基础治疗，相比口服、静脉的给药方式，吸入疗法具有起效迅速、疗效佳、安全性好等优势（表1）。吸入装置是吸入疗法的重要载体，直接关系药物是否能有效的递送至气道，与慢阻肺的疾病控制息息相关。

　　表1  吸入给药与口服、静脉给药的特性比较

　　目前，慢阻肺稳定期治疗的常用吸入装置主要有三类：压力定量吸入装置（pMDI)、干粉吸入装置（DPI)和软雾吸入装置（SMI) 。其中压力定量吸入装置（喷雾剂）和软雾吸入装置为主动装置，干粉吸入装置为被动装置。

　　【压力定量吸入装置】

　　pMDI是一种向肺部定量递送药物的气溶胶装置，由金属容器、定量阀门和喷头（或口含器）三部分组成，其中金属容器用于灌装配方药物（如特布他林和沙丁胺醇等），定量阀门用于确保喷射剂量稳定，喷头吸嘴部位用于使药物气溶胶被吸入呼吸道。金属储药罐内含配方药物、抛射剂和辅料3种成分，通过揿压阀门，药物和抛射剂等以气溶胶形式喷出。对于pMDI来说，抛射剂是形成和释放药物气溶胶的能源。pMDI按照装置技术可以分为传统pMDI和新型共悬浮技术pMDI。传统pMDI又可分为溶液型和混悬型两类。

　　图1 pMDI基本结构

　　郑劲平教授表示：“传统混悬型pMDI药物成分密度不一、颗粒粒径不一，使用前震荡次数、持续时间和强度都会对每次揿压喷出的药物造成影响，另外传统pMDI装置还存在药物尾损现象，在药罐即将耗尽时喷射的药物剂量越来越少。相比而言，新型共悬浮pMDI使用了轻质多孔的磷脂作为载体，将不同密度的药物吸附在磷脂小球上，从而保证新型pMDI比例恒定的释放药物（图2）；各种药物剂量和比例不受使用前装置振摇的次数、时间和强度以及吸气流速的影响，可将药物等比例地输出；高微细颗粒比高达61%~69%，肺部沉积率可达48%。”

　　图2新型共悬浮装置与传统pMDI装置对比

　　对于pMDI基础上增加储雾罐这种方式，优点在于能避免手口不协调影响药物气溶胶的有效吸入；可多次吸药，提高药物的肺部沉积率；喷入储雾罐的气溶胶因运动速度减慢，惯性沉积在咽喉部沉积的药物减少。不足之处是不便于携带，需要定期清洁消毒。

　　郑劲平教授对PMDI特性进行简单总结：“PMDI是以抛射剂为气雾产生的能量来源，药物输出不受吸气流速影响，这一主动喷雾的特性对气流呈进行性下降的慢阻肺患者是非常重要的。相比传统pMDI，新型共悬浮PMDI装置在微细颗粒占比及肺部沉积率方面有显著提高，而由于新型共悬浮PMDI药液悬浮稳定性提高，药物递送的剂量和比例受使用前装置摇动次数、时间和强度影响较小，因而也降低了对实际操作方面的要求。还有一点需要提及，PMDI装置基本覆盖了目前慢阻肺稳定期的常规用药，如：新型的共悬浮装置有三联和双支扩，传统PMDI有慢阻肺轻度急性加重时短效支扩剂。由于使用方式相同，增强了不同药物装置使用的连贯性，一定程度上减少了不同装置间的混杂使用。”

　　【干粉吸入装置】

　　干粉吸入剂由吸入装置和药物处方两部分组成，将吸附着药物微粉的乳糖载体分装在胶囊或给药装置的储药室中，通过患者吸气和装置内部阻力产生湍流使药物以气溶胶的形式被吸入肺内。目前临床常用的DPI装置主要分为单剂量胶囊型、多剂量储库型和囊泡型（图3a-c）。

　　单剂量胶囊型DPI使用时药物胶囊置于装置底部，经针刺破后，胶囊随吸入气流旋转，同时释放其内含的药物颗粒。多剂量储库型DPI通过激光打孔的转盘精确定量，口器部分的内部结构采用独特的双螺旋通道，使气流在局部形成湍流，有利于药物颗粒的分散。囊泡型DPI是将药物微粉密封在铝箔条制成的盘状输送带囊泡内，输送带缠绕在一个塑料转盘装置中，并通过转盘输送药物。当操作杆滑动，口器打开，刺破囊泡，药物可随患者吸气动作吸入肺部。

　　朱顺芳护士长指出：“干粉吸入剂作为一种被动吸入装置，由患者吸气触发，这一特性带来的优点是不需要手口配合，但缺点是药物剂量重复性较差。由于把握每一剂良好的吸气流速相对难以实现，故影响药物颗粒解聚、药物的微细颗粒比率、肺部沉积率。不同DPI装置形成气溶胶所需克服的吸气阻力不同，所需的最佳吸气流速也不同，大部分吸入装置需要达到50-60L/min的吸气流速，并持续2~3秒（图4），才能达到有效的药物递送。但过快的吸气流速又会使得药物颗粒更容易在上气道形成湍流、沉积在口咽，故这一相对矛盾的特性导致DPI肺部沉积低、口咽部沉积较高（50%~80%）。”

　　图4 不同DPI内部阻力和吸气流速要求

　　【软雾吸入装置】

　　软雾吸入装置是一种独特的吸入制剂，主要技术原理是以旋转底座压缩弹簧所产生的机械能为动力提供形成和释放药物气溶胶所需的能量，同时通过毛细管精准定量和独特的两束药液射流对撞原理，以特定角度撞击形成独特“软雾”。软雾吸入装置能达到约为0.8m/s的较慢运行速度，气溶胶持续时间较长约为1.5s，因此减少了口咽沉积率，有助于协同吸入，但软雾装置目前尚无含ICS的药物（图5）。

　　图5 软雾吸入装置

　　杨爽教授总结：“理想的吸入装置需要有高肺部沉积率、高微细颗粒比例、吸气流速要求低、手口协调要求低、剂量准确，可重复等特性；但不同吸入装置工作原理和特性均不同，有其相应的优缺点，需要科学掌握。”

　　吸入装置的优化选择

　　不管是今年更新的《中国慢阻肺诊治指南2021年修订版》还是既往已发布的《稳定期慢性气道疾病吸入装置的规范化应用》，均采用了相同的一张吸入装置个体化选择的路径图，类似国外专家意见，吸气流速仍是首要关注的问题，当患者吸气流速不足30L/min时，不建议使用干粉吸入装置，而对于手口协调性不佳的患者，在使用pMDI装置时可结合储雾罐使用。

　　图6 吸入装置个体化选择的路径图

　　郑劲平教授认为：“吸入装置的个体化选择路径是今年首次被引入中国慢阻肺诊治指南，这也充分说明中国专家愈发重视吸入装置对于疾病治疗的影响。干粉吸入装置因为需要患者主动、用力地吸气，如果吸气量不够会导致药物递送减少。慢阻肺患者均有不同程度的气体陷闭、气流交换障碍，并呈不可逆性持续性进展，吸气流速问题相对普遍存在，而且当患者发生急性加重或肺炎等合并症时，会使得问题雪上加霜。因此，需要对每个慢阻肺患者定期评估吸气流速。而对于手口协调性不佳的患者，在使用pMDI装置时可结合储雾罐使用。另外需要注意的是，该装置个体化选择流程图仅是从不同装置的操作特性进行区分，所有装置并非同质化，正确的选择吸入装置还需要结合慢阻肺小气道病变特点以及装置的药物递送固有特性进行综合评估和选择。”

　　吸入装置的规范化使用

　　吸入装置的规范化使用关系着疾病的良好控制、影响患者对吸入药物的使用依从，也会相应增加急诊、住院等风险。然而当前吸入装置的正确使用仍是临床面临的重要困扰，绝大部分患者在装置使用时均会出现错误用法，而医疗人员对吸入装置的掌握程度也不容乐观。在视频中朱顺芳护士长也为大家演示了一些吸入装置的正确使用方法。

　　朱顺芳护士长表示：“患者在装置的应用上均普遍存在错误操作。在系列吸入装置中有些错误操作是共通的，比如：吸入前没有按特定启动程序做准备，未完全呼气或直接呼入吸嘴，吸气过程不充分，吸气时口唇和吸口未完全密封，吸入后未屏气或屏气不足，吸入剂量计数为零但未检查，吸气口堵塞未清洁等。当然对于每个不同装置来说，也有一些关键性的动作要点需要强调：如pMDI需要缓慢而深的吸气动作，需要在吸气过程中及时启动设备；DPI需要快速而有力的吸气动作、吸入时不能向装置内呼气；SMI初次使用时需要正确装载药瓶，使用前需要旋转底座等。注意含ICS药物使用后需要漱口，清洁口腔（图6）”

　　‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍图6 临床常见的错误操作

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　　就目前而言，吸入装置的正确使用临床仍不容乐观，且需要进一步重视和强化。医护人员正确理解和使用吸入装置是对患者进行技术培训的前提和基本保证。

　　郑劲平教授强调：“ 需要加强医护人员本身的学习培训，包括常规对吸入装置的专题学习和训练、技能考核和熟练正确使用各种吸入装置。其次，需要重视装置的教学方式，也就是注重现场实际演练，让患者对装置的操作有相对正确基础认知。再者，需要强化吸入技术在随访评估中的重要性，即医生应该定期的对患者的吸入技术进行定期随访和评估，保证患者正确掌握吸入技术以达到控制疾病的目的。”

　　总结

　　本期栏目就吸入装置的优化选择和规范化使用进行深度探讨。当前人们对吸入装置的重视程度远未达到应有的高度；医护人员对吸入装置的认知匮乏必然导致患者对吸入装置的漠视以及使用的低效能。期盼本次访谈能够激发更多医务工作者重视和强化对吸入装置的规范化使用，为患者带来更多的专业性指导以及及时错误纠正，为慢阻肺防治工作增添一份力量。

　　访谈专家

　　郑劲平

　　二级教授、主任医师、博导

　　广州呼吸健康研究院副院长

　　广州医科大学南山学院副院长

　　广州医科大学附一医院国家呼吸疾病临床医学研究中心副主任

　　呼吸疾病国家重点实验室副主任

　　中国呼吸康复协会副主委

　　中国老年医学学会呼吸分会副会长

　　中国呼吸医师协会肺功能专委会主任

　　广州市呼吸疾病医疗质量控制中心主任

　　广州市医学会呼吸病学分会主任委员

　　中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组副组长

　　中国肺功能联盟总负责人

　　杨爽

　　南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科副主任医师

　　广东省医学会呼吸病学分会肺功能学组副组长

　　中国医药教育协会慢性气道疾病专业青年委员会委员

　　广东省预防医学会呼吸病预防与控制委员会感染与间质病学组委员

　　广东省呼吸肿瘤全程管理专委会委员

　　广东省药学会第一届肿瘤精准诊疗专家委员会委员

　　国家级一流本科课程（呼吸系统）成员

　　朱顺芳

　　南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科护士长

　　副主任护师

　　广东省首批感染控制专科护士

　　慢性呼吸疾病管理专科护士

　　广东省护士协会呼吸与睡眠专业委员会副会长

　　广东省护士协会肺康复分会 副会长

　　广东省护理学会医院感染护理专业委员会 副主任委员

　　广东省预防医学会医院感染控制专业委员会 委员

　　中国肺康复护理联盟第一届常务委员

　　广东省预防医学会呼吸病学分会护理学组组长

　　长期从事呼吸科工作，对呼吸系统常见慢性疾病急性期救治及稳定期管理、

　　肺部恶性肿瘤综合治疗的监测和管理、呼吸危重症患者的救治、肺康复等方面有丰富经验

　　参编书籍5部，副主编1部，发表论文20余篇

　　参考文献

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　　审批编号: CN-87468     过期日期 2022-12-31