腹泻

腹泻 ：排便次数每日超过 3 次，含水量在 80% 以上且不成形。

腹泻是肠内营养支持常见的并发症 之一，其中 2%～63% 的腹泻发生在鼻胃管饮食期间，腹泻的发生会引起电解质紊乱、大便失禁、压疮等临床问题，增加患者的医疗负担。当患者使用肠内营养并发腹泻时，推荐采用 Hart 腹泻计分法来进行腹泻评估。

肠内营养能够维持肠道喂养的完整性，帮助调节全身免疫反应，并有效改善疾病的预后，肠内营养并发腹泻往往会引起喂养的中断，给危 重患者维持肠内营养带来挑战。采用合理的方法对 肠内营养并发腹泻进行评估是避免肠内营养中断的 关键。2016 年 ASPEN/SCCM 指南指出，对肠内 营养并发腹泻的评估需全面，并进行分类。Whelan 的研究指出当肠内营养患者发生腹泻时，可使用The King's of Stool Chart（KSC-Tr）工具评估患者粪便性状。

腹泻危险因素

1、一般情况下，肠内营养相关腹泻并发症由多因素造成，包括患者的病情、营养液的种类、供给 营养液的技术、肠道对营养液刺激而发生的分泌 反应、低蛋白血症、使用抗菌药物的时间、禁食等。 〔A 级推荐，强一致性（96.55% 一致）〕

2、应减少抗菌药物的不合理应用，以减少抗菌 药物相关性腹泻。〔A级推荐，一致性（89.66% 一致）〕

3、 对于行肠内营养的危重症患者，应尽早纠 正低蛋白血症，减少抑酸药和口服钾制剂的应用。〔A 级推荐，一致性（89.21% 一致）〕

4、肠内营养性腹泻，需考虑患者的药物使用情 况，如甘露醇、乳果糖口服液等异山梨糖醇、碳水化 合物作为辅料的药物。〔B 级推荐，一致性（79.31% 一致）〕

PS： 不合理的喂养中断会导致肠黏膜由于缺乏食物和胃泌素的刺激，引起胃酸、胆汁等消化液的分泌减少，肠道的杀菌能力减弱，肠道毒素繁 殖增多并移位，进而引起肠道乃至全身的炎症反应。此外，患者营养不良使血清蛋白水平降低，导致肠黏 膜萎缩，引起肠道消化和吸收，加重肠内营养并发腹泻的发生，准确识别肠内营养并发腹泻的危险因素 是保证肠内营养持续喂养的关键一环。

营养配方/制剂选择

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1、根据患者的营养风险筛查评估、疾病状况胃肠道功能状况和重症患者液体管理要求，选择合 适热量和剂量的肠内营养制剂。〔A 级推荐，强一致 性（96.55% 一致）〕

2、针对肠内营养并发腹泻的患者，可通过改变 营养配方 / 方案，如肠内营养制剂增加可溶性纤维 素（20 g/L）来减轻腹泻。〔B 级推荐，一致性（75.86% 一致）〕

3、避免在营养制剂里添加水或有色物质。〔B 级 推荐，一致性（75.86% 一致）〕

肠内营养制剂是为管道喂养患者提 供的一种特殊制剂，目前肠内营养制剂的种类繁多， 伴随着临床研究证据的累积和样本量的扩大，相关 循证证据也逐渐发生着变化，如何准确合理地选择 肠内营养制剂，将肠内营养效能最大化发挥，减少肠 内营养并发症的发生，取决于医生对于营养配方的 了解和对营养支持目标的确认。

【背景与证据】Qiu 等［3］指 出重构式肠内营养配方可提高患者耐受性，降低腹 泻发生率（证据级别 ：Level 1c）。Heimburger 等［20］ 研究发现，短肽类肠内营养液具有良好耐受性，在血 清蛋白恢复方面略优于全蛋白营养液（证据级别 ：Level 1c）。Homann 等［11］的研究结果显示，增加可溶 性纤维素可降低腹泻发生率（证据级别：Level 1c）。Escuro 和 Hummell［21］建议，对腹泻的患者可在营养 制剂中添加纤维素（证据级别 ：Level 5c）。Spapen 等［22］的研究证实，可溶性纤维素能降低机械通气清醒脓毒症患者的腹泻发生率（证据级别 ：Level 1c）。肠内营养常用营养制剂多为混悬液，其溶液的 pH 值、黏度、渗透压、矿物质成分等维持在稳定状态， 若重新加入水分或有色物质可能会稀释营养液，破 坏溶液内部的稳定状态，出现沉淀，增加堵管的风 险［23-24］。Strausbaugh［25］指出，为维持营养液的理 化性质，避免变质沉淀，应避免在成品营养制剂中再 添加水分或有色物质（证据级别：Level 5b）

药物干预

1、 建议使用酵母菌或益生菌来预防由肠道菌群移位引起的腹泻。〔B级推荐，一致性（86.21% 一致）〕

2、 通过实施肠内营养联合持续胰岛素泵入注 射，可改善血糖控制不佳的糖尿病患者的腹泻问题。〔B 级推荐，一致性（89.66% 一致）〕

【背景与证据】Bleichner 等［26］的研究结果表明，酵 母菌可预防腹泻（证据级别：Level 1c）。Shimizu 等［27］ 指出，对于血糖波动且腹泻的糖尿病患者，进行肠 内营养要素饮食联合持续皮下注射胰岛素可改善 患者状况。Yi 等［28］通过对 18 项临床试验的 Meta 分析显示，补充外源性益生菌有利于脑损伤患者肠 道微生物平衡，改善胃肠动力障碍，有效降低感染 风险和病死率，并缩短严重脑损伤患者重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间（证据级别 ：Level 2b）。Zhao 等［29］通过探讨纤维素和益生菌在 减少胃癌术后肠内营养相关腹泻中的作用，认为纤 维素与益生菌组合可以有效降低肠内营养患者术后 腹泻的发生率（证据级别：Level 1c）。

肠内营养安全输注

1、患者腹泻时，ICU 护士应报告医师，并与医 师共同做出是否需要停止肠内营养支持的临床决 策，不能习惯性地停止肠内营养。如果肠内营养 作为腹泻的原始原因，可以改变肠内营养输入速 度、调整肠内营养液配方或调整肠内营养液温度。〔A 级推荐，强一致性（96.55% 一致）〕

2、 推荐对于重症患者，应采用肠内营养输注泵 匀速输送的方式进行营养制剂喂养。〔A 级推荐，强 一致性（100% 一致）〕

3、 建议对重症患者以低剂量起始喂养〔41.8～ 83.7 kJ/h（10～20 kcal/h）或 2 092 kJ/d（500 kcal/d）〕， 5～7 d 逐渐达到目标喂养量 ；对于因喂养不耐受导 致入住 ICU 7～10 d 仍未达 60% 目标喂养量者，建议 补充肠外营养。〔A 级推荐，强一致性（100% 一致）〕

4、 对于重症患者，尤其喂养相关性腹泻者，实施 肠内营养时推荐将营养液温度调节至接近体温 ；对 于老年腹泻患者，营养液的温度应维持于 38～42 ℃ 为宜。〔A 级推荐，强一致性（93.10% 一致）〕

肠内营养实施环境要求

推荐实施肠内营养的 整个操作过程中，包括肠内营养制剂、输注肠内营 养的管道及操作台面等，均要保持清洁。

肠内营养给药护理

鼻饲给药时，应查看药物 使用说明书或与管床医师共同核对药物的使用方 式，并对药物的性状、能否碾碎等进行评估 ；鼻饲给 药前后，使用至少 30 mL 的温水冲洗营养管，防止药 物与制剂发生混合。

肠内营养制剂储存

记录肠内营养制剂开启的 日期与时间 ；打开但未使用的营养制剂，放入冰箱 2～6 ℃储存，有效期为 24 h ；正在使用的营养液， 有效期不超过 24 h ；营养制剂的储存需提供合适的 温度 ；勿用过期的营养制剂。

来源：营养临床中心

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