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2.特定门诊待遇

今年8月起，东莞市正式实施《东莞市社会医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》。门诊特定病种（下称“门特”）是指诊断明确，病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。东莞根据省文件要求，结合东莞实际，确定本市门特目录范围。本市门特分为社会基本医疗保险门特（下称“基本险门特”）及补充医疗保险门特（下称“补充险门特”），其中，基本险门特划分为三类管理，分别是一类门特、二类门特、三类门特。

参保人发生的符合本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围以及本市门特管理等相关规定的门特基本医疗费用，可由医保统筹基金按规定支付。各类待遇标准如下：

患者李先生，在东莞某二级医院做透析治疗，共发生医疗费用2.9万元，统筹支付2.6万元，医保基金支付比例为90%。其中，血液透析项目单次费用400元，血液透析滤过单次费用480元，均为医保目录内项目，根据医保基金支付比例，血液透析项目个人仅需自费40元，血液透析滤过费用个人仅需自费48元。

3.住院医疗待遇

在东莞学习、工作和生活的参保人，连续参保并足额缴费满2个月，选择在定点医疗机构住院，符合住院就医管理、本市医疗服务收费标准、本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等规定的，住院医疗费用可按规定享受住院基本医疗保险待遇。

住院基本医疗待遇的计算公式为：

报销金额＝（住院医疗费用－自费项目费用－起付标准）×统筹基金支付比例

🌟 参加了住院补充险的参保人，连续参保并足额缴费满6个月，从第7个月起在享受基本险和大病险待遇的基础上，还可以按规定享受住院补充医保待遇。

退休职工钱女士因病在本市三级医院住院，发生医疗费用1.56万元，符合规定住院医疗费用1.46万元，住院起付标准为1300元，基本险按规定支付（1.46万元-0.13万元）*90%=1.20万元；因钱女士年度内多次住院，其个人负担的医疗费用累计达到大病起付标准2.4万元，大病险按规定支付（1.46万元-1.20万元）*60%=0.16万元，最后个人实际自费仅为2000元。（1.56万元-1.20万元-0.16万元=0.2万元）

目前，社会基本医疗保险年度最高支付限额为上年度全市职工年平均工资的8倍（约56.0万元）；大病保险最高支付限额为上年度职工年平均工资的12倍（约84万元），“基本险+大病险”最高支付限额为140万元呢！

4.医保个账待遇

在东莞参加医保个账的，从缴费当月起按规定享受医保个账待遇。

划入医保个账的那部分费用，会直接存到你的医保”个人账户”中。个人账户中的这部分钱就像自己的“存款”一样，可用于支付本人及家庭成员在联网定点医药机构产生的医药费用、健康体检、本市家庭医生签约服务费、购买商业健康保险等相关费用，但医保个账与社会基本医疗保险基金不重复支付哦。