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　　关键词：COVID-19；强化接种；Delta突变株

　　2021年8月30日，美国疾病控制与预防中心（CDC）免疫实践咨询委员会（ACIP）举行了针对是否需要强化接种疫苗的讨论，并形成了长达53页的框架（framework）。

　　（图源：美国CDC报告）

　　与以色列已经开始实施针对16岁以上成年人全部强化接种疫苗不同，美国CDC的这份报告充满了问号和纠结；甚至被有些媒体认为：这是科学家委员会对拜登总统推动9月20号全面强化接种疫苗的反击。

　　我们先总结一下这份报告的主要结果：

　　1、强化接种是必要的：但不同人群，对于强化接种的必要性有差别。

　　2、尚无强化接种有效性的临床研究结果、亦无安全性报告。

　　由此，CDC对于是否全面强化接种，本次未给予表决，而是继续收集证据并将于9月中旬再次会商。

　　美国疫情和以色列疫情同样严峻，

　　为什么美国医学科学家还在纠结于强化接种疫苗？

　　要回答这个问题，先需要了解以下两点：

　　1，美国CDC是权利非常大、且独立的政府机构。

　　大到什么程度？美国白宫已经表示，计划在9月底全面开始强化接种；但这只是白宫的意愿。决定是否需要及如何接种，需要美国CDC和FDA决定及批准。

　　所以这就有了本周一的CDC底下主管疫苗工作的ACIP会议。

　　（图源：美国CDC报告）

　　2，CDC是由专家委员会先进行审核和表决；而专家委员会一直是典型的证据派。

　　临床研究的证据等级通常遵循如下图所示的原则。

　　（临床研究的证据强弱。作图：Hanson临床科研）

　　最典型的例子是：由英国牛津大学主导的RECOVERY研究，中午发出的报告中确认了地塞米松治疗重症COVID-19有效，下午英国卫生部部长就宣布英国全面推广地塞米松治疗。因为这是证据等级最高的多中心随机安慰剂对照研究（RCT）。【英国】第一个降低COVID-19病死率的药物竟然是地塞米松，疗效远远超出预期

　　而目前针对强化接种的数据，尚缺少高质量的证据。

　　了解了以上两点，您就会知道为什么CDC下属的ACIP可以不遵从拜登的指令。

　　关键的问题是：

　　到底是否需要强化接种，

　　哪些人群需要强化接种？

　　答案全在这份报告中。

　　截止到2021年8月26日，美国12岁及以上人群完全疫苗接种率为60.7%。

　　接种的疫苗中，最多的是辉瑞-BioNTech的mRNA疫苗BNT162b2，其次是Moderna的mRNA疫苗，强生的腺病毒疫苗仅有很少的接种。

　　（图源：美国CDC报告）

　　美国疫苗接种是按照优先顺序依次展开。

　　如下图所示，最优先的是医务人员、养老院老人，其次是75岁以上老人和工作岗位必须的一线职员，再后面是65岁以上老人、有基础疾病者、及无家可归者、警察、老师、监狱服刑人员等；最后才开放中青年人接种，12-17岁儿童接种。

　　（图源：美国CDC报告）

　　这个图非常重要，因为会解释很多疫苗保护力为什么不好的问题。

　　比如，以色列近期发生的新增病例激增，正是由于第一批接种疫苗的老龄老人遇到Delta病毒，而老龄是新冠病毒感染和病重的独立危险因素，所以如果简单说疫苗保护力下降，会是不准确的表达。

　　（图源：美国CDC报告）

　　基于上述数据，CDC提出的问题是：

　　我们需要强化接种吗？

　　强化接种会有效吗、安全吗？

　　也就是我们在做临床研究时最基本的两个问题：必要性和可行性。

　　（图源：美国CDC报告）

　　要回答是否有必要强化接种，需要依次回答三个问题：

　　A，疫苗保护力（VE）衰减了嘛？

　　我们看已有的答案：

　　1）随着接种时间延长，mRNA疫苗预防感染的保护力仍很强，但随着接种时间延长、保护力稍有减低。

　　（图源：美国CDC报告）

　　2）疫苗（主要是mRNA）疫苗预防感染COVID-19并住院的VE相对稳定。

　　（图源：美国CDC报告）

　　3）疫苗（主要是mRNA疫苗）预防感染COVID-19的保护力在2021年6月之后开始降低。

　　需要注意的关键点是，这段时间美国Delta突变株开始蔓延并逐渐成为主流毒株。

　　（图源：美国CDC报告）

　　B，面对Delta突变株，疫苗保护力是否降低了？

　　如下图所示，蓝色代表Alpha突变株，棕色代表Delta突变株；

　　与Alph突变株相比，疫苗预防感染Delta突变株的保护力确实更弱。

　　（图源：美国CDC报告）

　　Delta突变株流行前及之后的疫苗保护力研究显示，随着Delta突变株成为主流毒株，疫苗预防感染COVID-19的保护力显著降低，但是预防住院的保护力仅有小幅变化。

　　（图源：美国CDC报告）

　　由此可见，在预防住院及危重方面，疫苗维持了有效的保护力；但在预防感染及有症状COVID-19方面，疫苗的保护力可能降低。

　　疫苗保护力降低的原因可能与“随接种时间延长而衰减”和“Delta突变株流行”均有关。

　　（图源：美国CDC报告）

　　C，针对不同人群，疫苗保护力是否有不同。

　　首先看针对不同年龄段的人群。

　　可以看到，疫苗预防老年人感染Delta突变株的保护力降低，但是对Alpha突变株无区别。

　　（图源：美国CDC报告）

　　同样，对于65岁以上老年人，随着接种时间延长，疫苗预防其感染并住院的保护力也有降低。

　　（图源：美国CDC报告）

　　如果做更进一步的年龄分组，则更为明显。

　　疫苗预防75岁以上老年人感染COVID-19并住院的保护力显著降低，但仍高于80%。

　　（图源：美国CDC报告）

　　其次看针对疫苗一线医务人员的保护力

　　可以看到，随着时间延长，疫苗保护一线医务人员的保护力变化不大，但是对于预防Delta突变株感染的保护力显著降低。

　　（图源：美国CDC报告）

　　最后，看疫苗对于长期护理院（LTCF）老年人的保护力

　　对于LTCF老人的疫苗保护力，mRNA疫苗预防非Delta突变株感染的保护力为74.7%，但对于Delta突变株，则降低到了53.1%。

　　（图源：美国CDC报告）

　　对于不同人群疫苗保护力的小结：

　　疫苗对于预防长期护理院老年人人感染COVID-19的保护力降低，

　　对于其他人群，如其他老人、医务人员，可能降低。

　　（图源：美国CDC报告）

　　看到这，估计您也有些恍惚了。

　　我们简单总结一下吧，除了CDC的这份报告，也包括其他研究数据：

　　1，未接种疫苗和老龄，是COVID-19患者住院和入住ICU的危险因素。

　　与未接种疫苗的人群相比，完全接种疫苗者将感染新冠病毒的几率降低了4.9倍，将感染并住院的比例降低了29.2倍！

　　2，美国目前使用的疫苗（主要是mRNA疫苗）仍然有效预防感染Delta突变株及其引起的住院；但预防感染Delta突变株的保护力有降低，到79.8%，且保护力降低似乎与非药物干预放松造成易感染的环境相关。

　　而疫苗预防住院的保护力维持不变，为95.3%；且不受突变株的影响。

　　3，针对Delta突变株，疫苗（主要是mRNA疫苗）预防一线医务人员感染仍有效，但疫苗保护力由91%降低到了66%。

　　针对Delta突变株，mRNA疫苗预防养老院人群感染仍有效，但疫苗保护力由74.7%降低到了53.1%。

　　4，mRNA疫苗预防COVID-19住院的总体疫苗保护力保持稳定，即使后期主要以Delta突变株为主；

　　但对于免疫功能低下人群和老年人，疫苗在预防COVID-19住院方面，保护力下降明显。

　　所有这些研究显示：强化接种、至少给部分人强化接种是必要的。

　　那CDC咋不批准呢？

　　因为还有一个问题：

　　强化接种了，

　　就会有效吗？

　　目前这方面研究确实非常少，尚无临床试验数据。这也是这次CDC没有直接批准的主要原因。

　　目前公开发布的数据只有BNT162b2强化接种后诱导出的中和抗体数据。

　　2021年8月25日，辉瑞和BioNTech更新了其疫苗数据，BNT162b2疫苗第三剂接种后诱导的中和抗体滴度较前提高了3.3倍。

　　以该研究数据为基础，两个公司正在向美国食品与药品管理局（FDA）提交补充批准申请，以提供给16岁及以上人群做强化疫苗接种。首个新冠疫苗第三针接种数据正式发布，中和抗体滴度提高3.3倍！

　　至于其他暂时不批准强化接种的原因，CDC又犯了老毛病，举了一堆非科学考考量的因素，包括：

　　1）还有很多人未接种疫苗呢，疫苗要照顾他们。

　　拜托！不接种疫苗的，是选择了Human Right，而放弃Human Left.

　　现在美国不缺疫苗，而是缺来接种的人。

　　在基础传染值高达5-9.5的情况下，未接种疫苗者难以逃过Delta突变株的追击，最后也很大可能成为自然感染病例，同样也会有免疫力。

　　2）要考虑全球疫苗可获得性。

　　世界卫生组织极力反对强化接种，就是因为还有很多国家得不到疫苗接种、而另外一些国家竟然在接种第三剂！

　　这个理由太野了，我也只能表示赞同。

　　3）第三针疫苗接种的安全性数据。

　　这个确实需要。以色列再次在做全球试验场，已经开始给所有成年人接种第三剂BNT162b2疫苗了。所以数据很快也可以获得。

　　CDC给出的行动框架

　　尽管CDC这次没有直接批准，但很诚实地给出了第三针强化接种的行动方案。

　　长期护理院老年人、医务人员仍然将是第一批接种的人群。

　　（图源：美国CDC报告）

　　同时，CDC也给第三剂强化接种找了一些支持。

　　比如，乙肝疫苗和HPV疫苗，都需要第三剂强化。

　　看了这个图，我只是在心底默念：如果第三针能成为最后一针，那岂不是太容易？

　　希望CDC以后不要拿出流感疫苗的数据，告诉我们：抱歉，新冠病毒其实和流感更像，需要每年都接种。

　　（图源：美国CDC报告）

　　最后的最后，希望您没有被这么长的数据吓跑，看到了这里。

　　因为医学真是应该精益求精、不厌其烦。

　　本文总结：

　　1，由于Delta突变株，强化接种是必须的；

　　2，目前来说，免疫功能低下、长期护理院老人、医务人员是高危人群，需要优先安排接种；（其中免疫功能低下者已经获得批准并开始强化接种）

　　3，仍然需要第三针接种了真管用、以及接种第三针安全的数据。

　　说白了就是等以色列的BNT162b2预防Delta突变株的数据。

　　4，在这些基础上，9月中旬做最后判决。（拜登把要第三针全面接种的时间定在9月20号。作者注）

　　这是目前针对强化接种最完整的数据总结和整理，我们也会继续关注和补充这方面资料。

　　参考资料来源：

　　1-https://www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-08-30/09-COVID-Oliver-508.pdf

　　2-https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7034e1.htm?s_cid=mm7034e1_w

　　3-https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7034e2.htm?s_cid=mm7034e2_w

　　4-https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7034e3.htm?s_cid=mm7034e3_w

　　5-https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7034e4.htm?s_cid=mm7034e4_w

　　6-https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7034e5.htm?s_cid=mm7034e5_w