和大多数人一样，第一次听到“全病程管理”时，广东医科大学附属医院肠胃外科护士李姗对这个新名词感到有些陌生。而令她意想不到的是，在加入全病程管理服务团队后，她的职业成就感一下子提升了不少。

全病程管理是一种以病人为中心的照护模式，涵盖院前管理、院内诊疗、连续性治疗及院后康复追踪、服务。2020年4月16日，广东医科大学附属医院在互联网+护理服务中心增加了全病程管理服务模块，正式在该院神经内科等几个科室进行试点。

患者正式入院后，医护人员将协助患者利用小程序建立全病程个案管理档案，并制定患者个体化照护计划。对患者而言，通过一个手机，便能享有庞大的专业医疗资源。

全病程管理服务团队部分成员 林露 摄

平台背后:团队的力量是无穷的

“刚试点的时候，医院会根据病症来决定试点科，一开始会为慢性病、需要多次住院的病人提供全病程管理服务。”广东医科大学附属医院神经内科主任护师郑春燕介绍道。

通过在手机上扫描二维码，患者或家属便可注册登录全病程管理平台。进入平台后，每一名患者将由具体专人分管，医生护士会为其推送包括术前、术后、居家等所有相关注意事项。

该院胃肠外科主管护师王妃凤介绍这一做法的好处:“虽然很多事项已经面对面和患者讲过了，但是他们一下子记不了那么多，我们再次推送信息可以巩固记忆，也让患者感觉到身边有人一直在指导他。”

患者如有疑问，也可以通过平台进行咨询，一般由负责管理的护士回答。如果问题“超纲”，护士将咨询主管医生或其他专科人员。“个人的力量是有限的，但团队的力量是无穷的。”李姗如是形容。

此外，医院通过平台为患者建档，帮助医护人员更全面获取病人信息，由此形成管理闭环。

居家服务:将技术转移至家庭中

试点工作开展后，在全病程管理平台上，患者及其家属几乎可以随时随地找到医护人员。24小时动态互动答疑解惑，在为患者减轻负担的同时，却额外增加了医护人员的工作量。

王妃凤要求科里的护士们利用碎片化的时间，去和患者进行互动:“病人的肯定和信任是任何东西都取代不了。我要求大家在吃饭、上洗手间、坐电梯的时候，多和病人进行互动。多个人的碎片时间，集合起来就会很多了。”

患者出院后，同样有护士对其病况进行追踪，通过手机提供触手可及的医疗资源；倘若患者需要家庭护理，医院则把技术转移到家庭中，为患者提供居家护理服务。

医护人员上门为老人进行护理 陈冰倩 摄

提起居家护理，郑春燕赞不绝口:“很多患者在回归家庭后，如果病情较严重，久而久之会造成家庭支持度下降，居家护理不仅可以照顾病人，也可以在一定程度上缓解这种现象。”

有一天下班后，王妃凤冒着倾盆大雨，骑着电动车到麻章区一个患者家中进行服务。到达之后，患者家属拿来干毛巾，送上食物，又为她吹干湿鞋子。王妃凤很感动:“人都会将心比心的，我们用心，患者和家属们也都是用心对待你的。”

医护人员:提升职业获得感

李姗毕业于2011年，工作近十年，在加入全病程管理团队后，她才真正体会护士这份职业的成就感。

广东医科大学附属医院“互联网+护理服务”平台工作人员肖生翠坦言:“相比医生，护士的职业主动权较少。全病程管理服务启动后，不少护士才真正意识到自己有能力去帮助患者解决问题。”

为了帮助患者答疑，李姗整理了高频问题，制作了二十来个二维码，“让病人一扫就可以知道答案”。李姗感到很自豪:“不管病人出院多久，他的疑惑都能得到解决，也会知道‘我们都在’。在这个过程中，我自己也学到了很多专业知识。”

对王妃凤而言，全病程管理则让她收获了很多正能量。 去年4月，王妃凤遇到了一个处于肿瘤晚期的78岁老奶奶，奶奶的女儿陪伴她一个月后，因工作原因不得不离开。后来，王妃凤上门为其提供居家护理服务，每次上门，都会将奶奶的情况更新到平台上，让女儿在远方也能知道母亲的相关信息。“现在，每次她回到湛江都会来找我，一见到我就给我一个大大的拥抱，给了我很多正能量。”王妃凤笑着说道。

目前，广东医科大学附属医院正在组建一支个案管理团队。今后，医院预计培养40个个案管理师，为患者建档并进行长期追踪，推动全病程管理服务持续发展。

【记者】林露  

【通讯员】王喆