慢性心衰治疗的药物进展有哪些？在第十五届东方心脏病学会议上，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的金玮教授就此问题进行了精彩分享。

　　一、心衰类别不同，治疗策略不同

　　二、HFrEF 药物治疗

　　心衰治疗理念不断变迁：强心、利尿、扩血管时代 → 金三角时代 → 新格局时代。

　　1. ARNI

　　作用机制：作用于脑啡肽酶、AT1R 发挥作用。

　　相关研究：

　　PARADIGM-HF 研究的发布使心衰治疗取得重要进展，ARNI 可替代 ACEI 成为「新三角」成员。

　　• 2014 年 PARADIGM-HF 研究：ARNI 组的主要终点（心血管死亡和因心衰住院）的发生率显著低于 ACEI 组（21.8% vs 26.5%, P < 0.001）。

　　• 2016 年 ESC 急性和慢性心衰诊治指南：推荐对有症状的 HFrEF 患者，在接受 ACEI/ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、利尿剂后仍持续有症状，建议用 ARNI 代替 ACEI。

　　• 2017 年 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南更新：对 ARNI 有更积极的推荐，对于 HFrEF 患者，推荐 ACEI 或 ARB 或 ARNI（均为 I 类推荐），联合 β 受体（部分患者使用醛固酮拮抗剂）治疗。

　　• 2018 年中国心力衰竭诊断和治疗指南：对于 NYHA 心功能 II～IV 级、有症状的 HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以 ARNl 替代 ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率（I，B）。

　　2. SGLT2 抑制剂

　　作用机制：

　　相关研究：

　　• EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI 58 研究表明 SGLT2i 可显著降低 2 型糖尿病患者心血管不良事件。

　　• DAPA-HF 研究：达格列净显著降低心衰患者 CV 死亡或心衰恶化风险达 26%，治疗效应在糖尿病和非糖尿病患者中保持一致。

　　• EMPEROR-Reduced 研究：得出同样的结论，恩格列净降低心衰患者心血管死亡和心衰住院风险达 25%。

　　国内外指南相继更新：

　　2020 年 5 月，美国 FDA 正式批准：达格列净用于治疗伴有射血分数降低的心力衰竭成人患者（可能患有或不患有糖尿病）。

　　3. Vericiguat

　　作用机制：

　　cGMP 信号通路：心衰患者通路受阻，心肌功能障碍和心肌重构。

　　Vericiguat 可以独立于内源性 NO 直接刺激 sGC, 也可以与内源性 NO 协同作用。

　　相关研究：

　　• VICTORIA 研究：显著降低 HFrEF 患者心血管死亡和心衰住院的复合终点事件，改善心衰恶化者预后。

　　从原来的「金三角时代」到目前「新格局时代」，药物该如何选用？

　　2021 年 ACC 更新了 HFrEF 心衰诊疗路径专家共识：

　　三、HFpEF 药物治疗

　　2016 ESC 心衰指南/2017 美国心衰管理指南/2018 中国心衰指南：目前尚无令人满意的治疗方法可以降低 HFpEF 患者的发病率和死亡率。

　　目前治疗方法：

　　• 减轻充血：利尿剂 → 改善症状；

　　• 基础疾病，合并症，危险因素 → 管理合并症；

　　• 探索新的治疗方向 → 针对病理生理新兴机制。

　　相关研究：

　　• 2019 ESC PARAGON-HF 研究：随机、双盲、活性药物对照试验，旨在验证沙库巴曲缬沙坦相比缬沙坦降低总心衰住院和心血管死亡，结论沙库巴曲缬沙坦降低总 HF 住院和 CV 死亡的复发性事件 13%。

　　- 主要终点敏感性分析：包括紧急心衰就诊在内的主要终点事件及研究者报告的主要终点事件均显著降低。

　　- 次要终点：NYHA 分级和 KCCQ 明显改善，肾脏获益显著优于缬沙坦。

　　- 亚组：女性和 LVEF ≤ 57% 亚组可观察到显著获益。

　　因此，2021 年 2 月，沙库巴曲缬沙坦获得美国 FDA 治疗 HFpEF 适应证批准，终结 HFpEF 患者无药可医的时代。