▲邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像 陈安琳）

每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

胡某，男，时年60岁，香港退休职员。于1999年8月3日入院。

【发病过程】

患者于10天前晨起洗脸时突觉双下肢乏力，活动不利，卧床休息后症状缓解。当日上午突发头部胀痛，尤以前额及后头部为甚，呈持续性发作，休息后未见改善，无恶心、呕吐、抽搐、昏迷。曾在我院门诊治疗，头颅CT报告示：左颞叶硬膜下血肿（出血量约9ml）。收入我院针灸病区治疗，患者及其家属慕名要求请邓铁涛教授会诊。

【首诊证候】

神清，精神差，痛苦面容，头痛，尤以左颞部为甚，呈持续性发作，伴右侧肢体乏力、睡眠差，纳可，二便尚调，舌淡黯边有齿印，苔薄白，脉细涩。既往有皮肌炎、痛风病史。体查：左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌张力、腱反射正常，肌力Ⅳ级，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。

【辨证论治】

中医诊断：中风；头痛。

辨证施治：证属气虚血瘀痰阻，脾肾两虚；治以益气活血化痰，佐以健脾补肾，方用补阳还五汤加减，配合针灸治疗。

处方：黄芪60g，地龙12g，茺蔚子12g，五爪龙60g，赤芍15g，竹茹10g，桃仁12g，鸡血藤30g，薏苡仁15g，红花5g，田七末3g（冲），牛膝15g。4剂，每天1剂，水煎服。

针灸取穴：太阴、印堂、足临泣、风池（均取左侧），合谷、足三里（均取双穴），以平补平泻手法，每日1次，留针30分钟。

【随诊过程】

二诊：8月8日

患者头痛减轻，头痛以夜晚为甚，睡眠较前好转，舌淡黯边有齿印，苔薄黄，脉弦细。患者舌苔黄，可减少黄芪用量，重用五爪龙。针灸暂不针头部，肢体穴位可开四关为主。

处方：黄芪30g，茺蔚子15g，五爪龙90g，瓜蒌皮30g，枳实10g，桃仁12g，红花6g，水蛭10g，赤芍15g，川芎10g，田七末3g（冲），牛膝18g。4剂，每天1剂，水煎服。

针灸取穴：合谷、太冲、外关、足三里（均取双穴），平补平泻，每日1次，留针20分钟。

三、四诊：8月12、14日

头痛继续减轻，睡眠稍差，舌脉同前。症状渐趋稳定，予以健脾补肾固本。

处方：黄芪50g，桃仁12g，红花6g，水蛭10g，茺蔚子15g，法半夏10g，薏苡仁30g，牛膝15g，五爪龙60g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，杜仲10g。4剂。

针灸取穴治疗同前。

五诊：8月19日

轻微头晕、头痛，睡眠欠佳，左膝关节酸痛，活动时加剧，考虑其有痛风病史，仍用补阳还五汤加健脾祛湿之药。

守四诊方去法半夏、杜仲、牛膝、白术，加厚朴（后下）10g，红花、泽泻、猪苓、地龙各12g。4剂。

针灸取穴：太阳、合谷、太冲、外关、足三里、三阴交（均取双穴），平补平泻，每天1次，留针20分钟。

六诊：8月23日

头晕头痛消失，左侧肢体活动灵活，肌力Ⅴ级，左膝关节酸痛，活动尤剧，睡眠佳，舌淡黯，苔薄黄，脉弦细。发现其双手掌、脚掌暗红，经进一步问病史，诉20余年前曾患肝吸虫病治愈，B超检查示：脂肪肝。

嘱其注意饮食调护，中药治疗守方不变。

针灸取穴：梁丘、血海、犊鼻、膝眼、阳陵泉、足三里、三阴交（均取双穴），平补平泻，每天1次，留针20分钟。

七诊：8月27日

右侧肢体活动自如，左膝关节酸痛减轻，睡眠佳，舌淡黯，苔薄白，脉弦细。复查头颅CT示：左颞叶硬膜下出血灶已全部消失，病愈出院。

继服药巩固，随访3年无复发。（注：针灸治疗由针灸科医生主诊。）

【按语】

辨证思路：脑血管意外分为缺血性和出血性脑卒中两大类，属中医中风病的范围。邓铁涛教授认为，本病的病因应以内因为主，内虚为本。加以七情、饮食、劳倦等因素，以致肝风、肝火内动，或湿痰、瘀血内阻，或虚阳浮越而发病。外风外寒往往为本病之诱发原因。

据其临床表现，本病可分为中脏、中腑、中经络三大类。

对于中脏者，治疗时可将方药配合针灸治疗，疗效较佳。阳闭证，以至宝丹研碎化水，滴入患者舌上；阴闭证，予苏合香丸（用法如至宝丹）；脱证可灌服或鼻饲参附汤以急救回阳。

中腑：肝阳亢盛型，宜平肝熄风，用“自拟羚羊角骨汤”（基本方：羚羊角骨25克，钩藤15克，白芍12克，地龙12克，石决明30克，天竺黄10克，杜仲12克，牛膝15克）；气虚血瘀型，治以补气祛瘀通络，用补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤；若以血瘀证为主，气虚不甚者，可用通窍活血汤加减；阴亏血虚型，宜养血滋阴，用地黄饮子。

中经络：风痰阻络型，治疗宜养血祛风通络，用“自拟秦艽牵正汤”（基本方：秦艽18克，川芎10克，当归10克，白芍15克，生地20克，云苓15克，白附子10克，僵蚕10克，全蝎10克，羌活10克，防风6克，白术12克）；阴亏阳亢型，宜滋阴平肝潜阳，以“自拟钩藤饮”加减（基本方：钩藤12克，牡蛎30克，牛膝15克，天竺黄12克，全蝎10克，石决明30克，天麻10克，首乌20克，杜仲12克）。

治疗经验：邓教授认为脑出血早期，应以活血化瘀，除痰消血肿为主，常加三七、水蛭、地龙、竹茹、枳实、瓜蒌皮等药；后期予以健脾补肾，加用茯苓、白术、杜仲、牛膝、薏苡仁等药，但均应以辨证为依据。对于中风肢体活动不利的患者，邓教授主张要针药合用，益气养血，祛风通络为法。

本例患者患者为颅内积瘀，不能及时排散，血瘀阻络，清阳不升，故见头痛甚，且患者为老年男性，既往有皮肌炎、痛风病史多年，脾肾皆已受损，故治以益气活血，兼健脾补肾，佐以化痰，方用补阳还五汤加减，头痛加用茺蔚子。早期以活血化瘀除痰消血肿为主，待中后期，症状渐趋稳定，则加大健脾补肾之力。并同时配合针灸治疗，阳明为多气多血之经，阳明经气血通畅，经气旺盛，则运动功能易于恢复，故分别选用手足三阳经要穴，以加强疏通经脉，调和气血的作用，取足三里、三阴交、百会等穴，以滋生化之源，血足气得生，气足无顽麻。

临证体会：对于脑血管意外后遗症的治疗，邓教授较推崇王清任《医林改错》中之补气活血法。补阳还五汤出自王清任的《医林改错》，原主治中风半身不遂者，确有良效，临床沿用至今。邓教授认为补阳还五汤及通窍活血汤加减，对于脑血管意外后遗症（尤其是中腑）疗效较前人方法有其独到之处。他常用于治疗中风病属气虚有瘀者，效果甚佳。补阳还五汤适用于中风以虚证为主者，至于在脑出血急性期可否用补阳还五汤？历来有不同的看法。邓教授认为，关键在于辨证。若脑出血以虚证为主，尤其是气虚血瘀者则可大胆使用，早期即可用补阳还五汤；若脑出血属实证、热证，尤其是肝阳上亢化热化火动血致出血者，则不宜使用，以免有动血之虞。通窍活血汤加减则宜用于脑血栓形成，不可用于脑出血。

（本案编写：刘成丽 邱仕君）

【来源：《邓铁涛医案集》，邓铁涛著，国医大师邓铁涛师承团队整理，2019.12，广东科技出版社】