“感谢家庭医生签约服务这项惠民好政策，感谢江南社区卫生服务中心医生、护士一直以来的悉心管理与关心。”4月中旬的一天，88岁的李奶奶及其家属特意来到惠城区江南社区卫生服务中心，将一面绣有“家医服务暖人心，守护健康传四方”的锦旗送到了中心主任杨德辉手上，感激之情溢于言表。

此情此景，让杨德辉感慨不已。

“门难进，脸难看。“赖高阳是江南社区卫生服务中心的一名全科主治医生，由于存在“医不叩门”的传统，3年前，他和团队经常吃“闭门羹”。

“现在，居民看见我们，都会热情地打招呼，还会体贴地问我们‘吃饭了吗’‘辛不辛苦’，让我们深受欣慰。”杨德辉由衷地说。

近年来，江南社区卫生服务中心践行“以人民健康为中心”理念，改变过去“等患者上门”的思想，积极推动基本公共卫生服务水平向前发展，为社区居民提供多层次、全覆盖、全方位、可持续的生命全周期健康服务，得到当地居民的一致认可。

实行全员参与、分片区、分团队的管理模式

李奶奶是一名长期的高血压患者，从2019年开始接受江南社区卫生服务中心家庭医生服务。服务期间团队的赖医生、刘医生一直关注着李某的身体情况、血压控制情况。2021年3月18日下午，团队定期电话随访，李某表示近期身体不适，血压控制情况不清楚，了解到这一情况后，团队马上组织了刘医生、邓护士利用晚上

江南社区卫生服务中心全科医生在为居民看诊

加班时间为有需要的患者安排上门服务，到家里进行给李某体格检查、血压测量、健康宣教与用药指导。贴心的服务、悉心的治疗得到患者和家属的高度评价。

惠城区江南街道辖区常住人口7.6余万人，65岁以上常住老年人2600多人,慢性病患者5537人。能不能担负起居民健康“守门人”的责任，得到社区居民的认同，对江南社区卫生服务中心来说是一个严峻的挑战。

2018年，该中心按照“练内功、强服务”的思路，在加强人才队伍建设、内部管理、服务机制创新等方面狠抓落实，服务能力全面提高，使居民看病就医信得过、放得下心。

进社区开展义诊活动

据杨德辉介绍，基本公共卫生服务是社区卫生服务中心最重要的工作，城乡居民无论年龄、性别、职业、地域、收入等，都享有同等权利，主要为儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重大精神疾病患者提供健康教育等服务。近年来，中心实行全员参与、分片区、分团队的管理模式，进社区、进乡村、进学校、进企业，为辖区65岁以上老年人、高血压、糖尿病、精神疾病患者提供免费健康咨询、指导及查体服务，为已婚育龄妇女进行查孕查环和妇检、孕龄期妇女保健服务和两癌筛查等工作。

截至目前，江南社区卫生服务中心在基本公共卫生服务的项目推进方面进展顺利，多项指标名列惠城区前列。其中，常住居民建立规范化健康档案72987份，电子档案建档率94.41%；建立预防接种证8992人，建证率100%；常住65岁及以上老年人2653人，建立老年人健康档案2653人，建档率100%，今年一季度，集体义诊活动59次，预约上门服务508户，共规范老年人健康管理621人，规范管理率23.41%；在管管理高血压患者4002人，第一季度面访2802人，管理率73.3%，规范管理2802人，规范管理率100%；在册管理糖尿病患者1748人，第一季度面访1299人，管理率74.31%，规范管理1299人，规范管理率100%。

利用绩效杠杆作用激发公卫活力

过去，干多干少一个样，干与不干一个样，工作缺乏主动性，医生习惯在“家”等患者，许多居民对基本公共卫生服务不清楚、不支持，基本公共卫生服务工作陷入“僵局”。

江南社区卫生服务中心紧紧抓住“人”这个生产力的第一要素，建立健全“能者上、庸人下、劣者汰”的用人机制，遴选招聘了一批责任心强、工作能力强、能吃苦能扎根基层的人员充实到公共卫生队伍。

多劳多得、优劳优得和花钱必问效、无效必问责，该中心制定公共卫生绩效方案，充分利用绩效杠杆作用，激发全体医务人员的积极性、主动性，激发了公共卫生工作活力。

江南社区卫生服务中心全科医生在为居民看诊

该中心突出全科医生为主导的公共卫生工作、家庭医生签约服务的核心作用。根据公共卫生项目管理将中心划分为9个团队，其中慢病团队4支、妇保团队1支、儿保团队1支、计免团队1支、精访团队1支。夯实了公共卫生服务能力，做实做细公共卫生服务，真正体现医防融合。如团队长针对血压、血糖控制不满意人群跟踪、用药指导、健康咨询。团队第二责任医生负责对高危人群的跟踪、特殊人群健康管理以及健康评价。通过专人专管不断提高服务质量、群众满意度、家庭医生知晓率。

自2019年起，江南社区卫生服务中心按片区开展家庭医生签约服务，组建了4支慢病家庭医生团队，家庭医生团队负责片区重点人群的健康管理，定期进行小区的集体随访，对行动不便、70岁以上老年人及残疾人群实行专人专管，同时为这类人群提供上门服务。

今年度以来，该中心共组织小区义诊59次，上门服508户，共随访高血压2802人，糖尿病1299人。通过开展家庭医生签约服务，为群众提供健康咨询、随访、用药指导、上门服务，提高了居民的健康意识，满足了重点人群的基本医疗需求，增进了医患感情，受到社区的一致好评。

市督导组在江南社区卫生服务中心调研督导

5月12日-20日，市卫生健康局相关负责人率市专家组成员针对全市国家基本公共卫生服务，包括组织管理、资金管理、预防接种、高血压患者管理、糖尿病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范等内容进行了督导。督导组认为，江南社区卫生服务中心国家基本公共卫生绩效落实优劳优得，多劳多得的经验作法成效显著，每月考核制度完善，医防融合工作落实到位，建议在惠城区推广。

来源：惠州头条 惠州报业全媒体记者张斐 通讯员许少敏 莫非