77岁的患者Z伯存在慢性阻塞性肺疾病多年，4月底因为呼吸困难并出现昏睡到急诊就医，很快被收入我院呼吸与危重症二区监护室抢救，当晚检查发现患者已存在非常严重的呼吸衰竭，动脉分析患者存在危及生命的呼吸酸中毒，动脉血内二氧化碳分压高达121mmHg（正常人二氧化碳水平在40mmHg，如果超过60mmHg即可发生昏迷）。当班医生立即给患者气管插管并接有创呼吸机治疗。但第二天患者复查动脉血气，发现患者酸中毒无明显改善。

谭洪毅副主任查房分析患者是慢性阻塞性肺疾病晚期患者，肺功能极差，呼气严重受限，只有通过保证患者有充分的呼气时间才可能改善呼吸酸中毒。分析呼吸机波形后发现要保证患者呼气完全，患者呼气时间要保证有4秒，加上吸气1秒，患者需要的呼吸周期不能少于5秒，下调呼吸机支持（下调支持频率）才是符合患者的病理生理状态的。于是他果断打破常规下调参数，2小时后患者的二氧化碳分压从115mmHg下降到了90mmHg，酸中毒明显纠正。

当天查房同时制定了患者早期脱机拔管序贯通气和肺康复的综合治疗方案。患者于入监护室第3天采用直接脱机拔管接无创通气的方式顺利脱机，并开始进行呼吸功能锻炼。五一假期刚过患者即顺利转到普通病房继续治疗，日前已出院。

患者拔管第2天，谭洪毅副主任在床旁指导医护人员序贯脱机流程和指导患者进行肺康复锻炼。

据了解，Z伯是呼吸与危重症医学科的“老朋友”，这是最近3年内患者第3次插管上有创呼吸机，患者的肺功能极差。与前两次不同，这次患者接受有创通气的时间只有3天，精确一点正好60个小时，插管有创通气时间不到前两次时间的三分之一（第一次插管8天，第二次11天）。

这次住院患者病情更重，之所以能够如此缩短插管和有创通气的时间，关键点在于：1、针对性的机械通气参数设定更符合患者肺部病情的特点；2、以往采取的是常规撤离有创通气后改无创，而这次住院采用的是有创无创序贯通气策略，中间没有试脱机的过程（对于肺功能和心功能极差的患者很难通过试脱机测试）；3、停用镇静剂脱机后立即开展了积极有效的肺康复训练，包括鼓励患者咳嗽、指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸、床上的上肢运动和生活自理能力的锻炼。

谭洪毅介绍，气管插管并实施机械通气是生命支持的重要手段。虽然有创机械通气能够非常有效的维持患者生命，但同时也带来了一系列的并发症，如呼吸肌乏力、上气道损伤、呼吸机相关性肺炎和鼻窦炎。一旦发生呼吸机相关性肺炎，治疗难度和医疗负担都明显增加，患者生存率明显下降。因此，对于危重患者来说如何缩短有创通气支持的时间成为了一个重要的目标。

无创辅助撤机可以有效缩短患者有创通气的时间，主要应用于以下三种情况：1、有创无创序贯通气策略；2、常规撤离有创通气后改无创；3、挽救撤机后发生的呼吸衰竭。目前国内绝大多数监护室开展的是第二或者第三种方式，而有创无创序贯通气策略（患者Z伯这次采用的方式）开展较少，原因在于这种撤机方式对医护人员专业素质要求高，且对医护间团队协作要求非常高。

目前呼吸与危重症医学二区在林俊鸿主任领导下，整个重症团队可以有效地开展相关技术，使得患者尽早脱机，早期开展肺康复，有效减轻患者的痛苦，同时减少了社会和经济负担。

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供稿/供图：呼吸与危重症医学二区

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主编：曾   宁

编辑：钟一夫