非复杂气胸，保守治疗不比介入治疗差

　　胸膜是一个很奇怪的结构，虽然只是一层膜，但是它的功能至今还未搞明白。

　　A、很多人认为胸膜很重要，但是很多哺乳类动物，如大象等都没有胸膜腔，大象的肺活量可是人类的N倍，没有胸膜照样自由呼吸。

　　B、很多人认为胸膜损伤对肺功能影响很大，但是有学者研究发现，胸膜切除术患者，术前、术后的肺功能并没有显著的变化。

　　C、胸膜发炎会自发引起胸膜粘连，影响治疗，但是气胸的患者需要胸膜粘连，科学家研究了N种方法，甚至把滑石粉洒进胸膜腔，很多患者的胸膜就是不粘连。

　　正常的胸膜可能并没有很大的作用，但是“有病”的胸膜却给人类带来很大的麻烦。

　　初学中医者，不可随意针扎肩背部及胸部的穴位。因为业务不够熟练，或者力度掌握不好可能会引起气胸，甚至血气胸，危及生命。

　　在古代，气胸随时可能会要命。而在科技和医疗技术发达的今天，这些在过去危及生命的疾病，很多时候只是一个小问题。

　　气胸的影像学表现

　　图1-2

　　图3-4

　　图5-6

　　气胸的治疗原则

　　A、稳定型小量气胸或症状轻的闭合性气胸，卧床休息、止痛及吸氧等保守治疗即可。

　　B、大量气胸或症状明显、病情不稳定的气胸，则胸腔穿刺抽气或尽早行胸腔闭式引流。

　　C、顽固性气胸，由于存在持续漏气，病情长期不愈或反复发作，治疗比较棘手。治疗措施主要有内科胸膜固定术、外科胸膜硬化术、外科手术及支气管镜介入治疗等。

　　何时保守治疗、何时介入治疗（有创穿刺等）……教材上写得一清二楚（现实中，有时需要根据病情和临床医生的经验具体决定）。但是，外国人比较喜欢研究，挑战传统。

　　在世界顶尖的医学期刊《新英格兰医学杂志》曾发表了一篇论文《自发性气胸的保守PK介入治疗》，里面研究了非复杂的中等量到大量自发性气胸，采用保守治疗和介入治疗，到底哪个方法更妥当。

　　这种研究，居然可以发表在医学顶刊，要是在中国申请这种“无聊”的研究，也许一分钟就被扔垃圾桶了。伦理学也几乎无法通过：大量气胸保守治疗，真得让人好好“思考”。

　　究竟是怎么一回事呢？我们来看看文章的主要内容！

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　　研究背景

　　对于非复杂的中到大量原发性自发性气胸，保守治疗是否可以替代介入治疗，目前尚不清楚。

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　　研究方法

　　开放标签、多中心、非劣效性研究，招募14~50岁首次诊断的单侧中到大量原发性自发性气胸患者。所有患者SPO2

　　干预组：胸腔闭式引流。保守治疗组：保守观察。

　　保守治疗组出现以下情况，医生则根据个人经验更改治疗方案：

　　1、足够的镇痛治疗后临床症状持续存在；

　　2、胸痛或呼吸困难影响活动；

　　3、患者拒绝继续保守治疗；

　　4、患者病情不稳定[收缩压30 次/分或吸入空气时SPO2；

　　5、复查气胸增多，病情不稳定。

　　将患者随机分组，随访12个月。主要观察指标是8周内肺复张。

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　　研究结果

　　共有316名患者纳入研究，完全随机分组，干预组：154人，保守治疗组：162人。

　　保守治疗组25例（15.4%）因治疗失败接受了气胸干预治疗，137例（84.6%）未接受干预。

　　在完整的病例分析中，干预组23名患者和保守治疗组37名患者的数据缺失不可用，131名介入治疗患者中129名（98.5%）在8周内肺复张，125名保守治疗患者中118名（94.4%）在8周内肺复张（HR：-4.1%；95% CI：-8.6％~0.5%；PNT=0.02），95%CI的下限在预先指定的非劣效性范围内（-9%）。

　　在敏感性分析中，56天后数据缺失都被归为治疗失败。

　　干预组138例患者中129例（93.5%）和保守治疗组143例患者中118例（82.5%）肺复张（HR：-11.0%；95% CI：-18.4%~-3.5%），在预先指定的非劣效范围之外。保守治疗导致严重不良事件或气胸复发的风险低于介入治疗。

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　　研究结论

　　尽管部分数据缺失导致研究结果的可靠性不令人完全满意，但该研究提供了适度的证据，表明原发性自发性气胸的保守治疗不劣于介入治疗，且保守治疗严重不良事件的风险降低。

　　由此可见，对于病情稳定的气胸，就算是大量气胸，不一定需要胸腔穿刺术等介入治疗，吸吸氧气（SPO2或者回家坐在沙发上玩玩手机也是会好的！什么才是最好的，靠猜测是很难的，靠个人有限的经验也会产生错觉，犯经验主义错误，循证医学才能解决问题。

　　但是，假如病情不稳定，小量气胸也可能需要积极胸腔闭式引流。

　　简单一句话，病情稳定的大量气胸，也可以保守治疗，动态观察！

　　大家对这一研究作何看法，欢迎在留言处留言~

　　参考文献：

　　1.Simon G.A. Brown, Ph.D., Emma L. Ball, F.R.A.C.P., Kyle Perrin, Ph.D., Stephen E. Asha, F.A.C.E.M., et al.Conservative versus Interventional Treatment for Spontaneous Pneumothorax.N Engl J Med 2020; 382:405-415.DOI: 10.1056/NEJMoa1910775.

　　2.钟南山，呼吸病学，第二版.

　　本文转载自“医学界呼吸频道”