宫颈癌是全球女性中第四大最常见的癌症，如果不采取进一步行动，预计在2018年至2030年期间，全球每年新增宫颈癌病例将从57万例增加到70万例，而每年死亡人数预计将从31.1万例增加到40万例。

而在低收入和中等收入国家，宫颈癌防治形式更加严峻。发病率几乎是高收入国家的两倍，死亡率是高收入国家的三倍。国际癌症研究署（International Agency for Research on  Cancer，IARC）最新公布的结果显示，我国面临着严峻的子宫颈癌疾病负担。据估计，2020 年我国子宫颈癌新发病例近11 万，死亡病例近6万，是中国女性中第六常见的癌。

事实上，宫颈癌是可防可治的恶性肿瘤。2020年11月，世界卫生组织（WHO）发布了《加速消除宫颈癌全球战略》（以下简称《战略》），标志着全世界194个国家首次承诺消除一种癌症，我国是参与承诺的国家之一。

《战略》是消除宫颈癌的行动纲领，关键措施有疫苗接种、筛查和治疗，其中预防性疫苗接种是重要环节，《战略》明确提出要在2030年实现“90%的女孩在15岁之前完成人乳头瘤病毒疫苗接种。

目前，在中国境内已上市的HPV疫苗有四种，即默沙东的四价、九价疫苗，葛兰素史克的二价疫苗及厦门万泰的二价疫苗，已被批准用于9-45岁不同年龄组女性人群接种。WHO建议9~14岁女孩为接种HPV疫苗的首要目标人群，并认为应优先考虑在这一人群中实现高覆盖率。

9~14岁女孩为接种HPV疫苗的首要目标人群。

WHO推荐的理由及免疫策略对消除宫颈癌的意义是怎样？中国又应该采取怎么样的宫颈癌防控策略呢？今天，我们邀请到妇科肿瘤专家——重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心周琦教授，谈谈面对目前中国宫颈癌一级预防和消除宫颈癌的目标。

周琦

重庆大学附属肿瘤医院妇科肿瘤中心学科带头人，主任医师，二级教授，博士研究生导师。

子宫颈癌首席专家，擅长妇科良性恶性肿瘤的诊断与治疗，宫颈癌、卵巢癌等妇科恶性肿瘤的手术/化疗/放疗/和肿瘤疑难危重症的治疗，在恶性肿瘤早诊早治、癌前病变治疗和肿瘤免疫治疗等方面有较高造诣。

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为什么青少年优先疫苗接种？

WHO推荐青少年女性优先接种HPV疫苗，可有效降低HPV感染。

其依据是综合考虑的，既有病毒学因素和流行病学因素，也有卫生经济学方面的考量。

病源学因素（性行为与感染）

宫颈癌的主要原因是高危型人乳头瘤病毒（Human Papillomavirus, HPV）持续感染，病毒感染的途径主要是通过性传播，过早开始性行为是造成持续感染或反复感染的主要行为因素。这与青少年时期行为特点与生理特点有关，青春期宫颈外口形成大量快速增殖的过渡型鳞状细胞、腺细胞和化生细胞，这些细胞有利于HPV寄生与复制。

研究显示，青少年发生性行为之后2~3年内HPV感染率可高达到50~80％，感染风险增加2.41倍；

对于15~16岁有初始性行为者，发生HPV 感染的危险性是≥21 岁女性的2.55 倍，而不足15岁即有初次性行为者HPV感染危险性是≥21岁女性的3.32倍。

在我国，根据2009年一项多中心的横断面调查，15~24岁年龄组的首次性行为年龄中位数为17岁，并已出现首次性行为年龄提前和高危性行为（多性伴/与多性伴者发生性行为）增多的趋势。因此，在中国小年龄段女性接种HPV疫苗有其必要性。

上图为我国女性初始性行为年龄调查，可以看出性行为发生率在14-15岁保持低水平，从16岁开始明显上升。

流行病学因素

HPV感染主要通过性行为传播，其感染率高低主要取决于人群的年龄和性行为习惯。全球范围来看，年轻的性活跃女性子宫颈部位HPV感染率最高，感染高峰年龄在20岁左右。在性活跃开启相关的第一个高峰期实施预防性干预是最重要的阶段。

国外多项真实世界的研究证实，在青少年时期开展HPV疫苗接种计划的国家，显著降低了疫苗相关HPV型别的感染率，文献资料显示：

美国女性16岁前接种HPV疫苗后感染率降低64%，瑞典女性16岁前接种CIN2+发病率降低75%。

2020年发表在NEJM上的一篇研究首次证实了疫苗对于宫颈癌的保护作用，其结果显示：

17岁之前接种过HPV疫苗的青少年女性中，30岁前宫颈癌发病率的下降幅度为88%，17岁之后接种的下降幅度为53%，具有统计学意义。

因此，尽早接种HPV疫苗，对预防HPV感染相关疾病发生有更好的保护效果。在我国，大样本流行病学调查数据显示我国女性除第一个高峰外，还存在第二个HPV感染高峰，在40~45岁左右，这是我国的特点，是否在小年龄段接种HPV疫苗后，会降低第二高峰还有待今后的流行病调查数据。

我国不同年龄段女性的高危型HPV感染率

卫生经济学因素

欧美引入HPV疫苗接种早于我国10年之久，这些国家对HPV疫苗接种实施的增量成本效益研究显示，不论是动态模型、静态模型或混合模型研究，针对9-17岁女性实施免疫规划项目，在不同的接种覆盖率（33%~100%）情况下，均表现出极具成本效益或具备成本效益。

研究表明，与成年女性相比，青少年HPV疫苗接种更具成本效益。在资源有限的中低收入地区，由于其它宫颈癌防控措，如筛查覆盖率较低，质量不高或治疗上皮内瘤病变的能力不足等，疫苗保护更具有优势。

国内的几项模型研究也显示，12-15岁女孩在一定的疫苗价格下，实施疫苗接种结合人群筛查的策略最符合成本效益。而且，WHO建议当HPV疫苗被纳入国家免疫规划之初，对9~18岁多个年龄组的女孩进行免疫接种将获得比单一年龄段更快更高的人群收益，在这里，考虑卫生经济学效益的关键词是疫苗价格和国家免疫计划。

我国青少年疫苗接种的挑战

首先，我国的HPV疫苗接种还未纳入国家免疫规划，是二类疫苗，接种是自愿自费的原则，目前我国9~14 岁女性在接种人群中占比不足5%。国内一些调查显示，担心疫苗安全性、认为孩子年龄过小等是影响小孩接种HPV疫苗的重要因素，小年龄段女性是未成年，家长是疫苗接种的主要决定者，往往医务人员推荐、身边人接种人可以影响家长做出HPV疫苗接种决策，疫苗在农村和大部分老少边穷地区还存在费用负担问题。

在当前条件下，公众媒体加大和加强HPV疫苗青少年接种的教育与宣传，对包括学生、家长、学校老师及医务人员的科普宣传和健康教育，多形式结合有条件的地方政府疫苗买单等，采取多部门联动，推动小年龄段女性接种HPV疫苗，应作为中国未来宫颈癌防控工作的重点。从长远看，提高疫苗接种率最有效的措施就是将HPV疫苗接种纳入国家免疫规划，应结合国情，采用基于学校或社区合适的预防接种模式，在适龄青少年女孩中开展免费接种。此外，还需要加强医防融合，信息互通，建立健全HPV接种及相关疾病的监测体系，以期能更好地制定适合中国国情的接种策略。呼吁HPV疫苗接种纳入国家免疫计划，HPV接种及相关疾病预防监测体系建立是加强宫颈癌一级预防的重要举措。

中国女性HPV疫苗接种与宫颈癌筛查治疗分层管理

我们在倡导青少年接种纳入免疫规划的同时，由于我国女性HPV感染存在的第二个年龄高峰，就全国而言宫颈癌筛查覆盖率仍然较低等原因，重视45岁前成人HPV疫苗接种接种，关注HPV疫苗成年人适龄人群接种覆盖面也十分重要，同时加强健康教育和宫颈癌筛查，及时、正确治疗宫颈病变，通过各方共同努力，才能助力实现中国消除宫颈癌，发病率<4/10万的目标。

小结

WHO建议HPV疫苗免疫规划的首要人群为9~14岁青少年女性；我国2017年《子宫颈癌综合防控指南》中建议的免疫规划重点对象为13~15岁女性；

过早性行为会增加青少年HPV感染机率，应在中小学开设性教育课程，帮助青少年健康生活方式；

我国9-14岁女性HPV疫苗接种比例较低，需教育、卫生部门联动，加强健康教育，加大宣传，扩大疫苗接种覆盖面，力争全覆盖；

大样本人群流行病学和卫生经济学研究结果均显示政府对青少年女性实施免疫规划项目最具成本效益；

我国女性存在感染年龄双高峰，资源可及的条件下，加大适龄成年女性HPV疫苗接种覆盖面；

探索适宜我国国情的免疫规划项目，并建立健全HPV疫苗接种及相关疾病监测和评价体系势在必行；

消除宫颈癌目标需要疫苗接种、筛查和宫颈病变治疗同时进行。

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本文来源胖熊、重庆大学附属肿瘤医院，编辑乐康君。

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