经常有人要求哮喘专家讨论哮喘指南。面临的挑战是决定使用哪些指南作为讨论或演示的资源。通常可以归结为以下问题：科学问题是什么？想传达什么信息？最新信息在哪里？谁是目标受众？《Journal of Allergy and Clinical Immunology》（简称：JACI）上最新发表的 这篇评论将帮助读者回答这些问题，因为它可以指导读者更好的了解《国家哮喘诊断和管理哮喘教育和预防计划指南》的最新更新，以及本指南与另外一种广泛使用的哮喘管理策略（GINA：全球哮喘防治创议）之间的差异。

　　表1:NAEPP的介绍

　　NAEPP于1989年启动，旨在解决日益严重的全国性哮喘健康问题，而该问题今天仍然是一个重要问题。根据最新数据，美国有近2500万人患有哮喘，其中包括600万以上的儿童。NAEPP召集志在当前护理标准范围内改善哮喘管理的各种利益相关者进行讨论。

　　NAEPP的目标

　　提高患者，卫生专业人员和公众对哮喘是一种严重的慢性病的认识；

　　确保患者，家属和公众认识到哮喘的体征和症状，并由卫生专业人员进行适当的诊断；

　　通过现代治疗和教育计划鼓励患者，医生和其他卫生专业人员之间的伙伴关系，以确保有效控制哮喘；

　　以及提高哮喘患者的生活质量，减轻哮喘负担，减少与哮喘相关的死亡。

　　根据章程，该委员会的其他目标包括

　　持续确定开展与哮喘有关活动的联邦计划；

　　以及与适当的联邦机构和专业志愿者健康组织协商，制定或更新联邦应对哮喘的计划，通过鼓励联邦机构、患者、医师和其他卫生专业人员之间通过现代治疗方法和教育计划建立伙伴关系，从而有效控制哮喘。

　　来自国家心脏、肺和血液研究所。国家哮喘教育和预防计划（NAEPP）可通过如下网址访问: https://www.nhlbi.nih.gov/science/national-asthmaeducation-and-prevention-program-naepp. Accessed January 17, 2020.

　　图1:美国哮喘指南更新时间线

　　EPWG（专家工作组）关于哮喘控制的声明中有如下结论，包括以下：

　　1、呼出气一氧化氮（FENO）可能是回答特定临床问题（例如选择抗炎疗法）的有用辅助工具，但不能与其他措施隔离。临床医生必须结合其它临床数据解释呼出气一氧化氮的水平。孤立地的呼出气一氧化氮的测定对5岁以上的哮喘诊断或预测幼儿的哮喘未来发展无用。

　　2、仅在致敏和暴露的证据时，尤其是症状与暴露明显相关时，才应使用方法去除特定的过敏原。根据过敏原的类型和暴露程度，可以使用特定策略，例如使用综合治理，或作为多组分特异性过敏原缓解干预措施的一部分。

　　3、短暂的每日ICS疗程和按照的短效ß-肾上腺素能激动剂（SABA）可能适用于因呼吸道感染而引起反复喘息的幼儿（0-4岁），与仅使用SABA进行快速缓解治疗的患者相比，在呼吸道疾病发作时开始的感染之间无喘息。

　　4、即使接受短暂的双倍剂量，四倍剂量或五倍剂量的ICS增加剂量，也无法有效治疗接受每日ICS治疗的4岁及以上哮喘患者的症状增加或峰流速降低。

　　5、对于轻度持续性哮喘患者，按需SABA仍被视为首选的缓解疗法。然而，对于年龄至少在4岁的中度至重度持续性哮喘（第3阶段和第4阶段），建议将ICS/福莫特罗同时用作每日维持和快速缓解疗法。不建议将按需ICS/福莫特罗的组合代替第1阶段和第2阶段的按需SABA，或者作为步骤5和6的日常控制和快速缓解疗法，与之相比的是，GINA推荐按需ICS/福莫特罗用于除幼儿以外的所有严重级别的按需疗法，因为这些应用并未作为EPWG专家讨论组的关键问题。

　　6、可以在ICS基础上附加LAMA治疗，但对于12岁以上的哮喘患者，在ICS基础上添加长效β-肾上腺素能激动剂（LABA）是ICS单一疗法的首选升级治疗。

　　7、对于12岁及以上的哮喘未控制的患者，与继续使用相同剂量的ICS-LABA相比，继续添加LAMA治疗可以预期会有小的获益。

　　8、皮下过敏原免疫疗法可用于5岁及以上的哮喘患者，哮喘的发作在免疫治疗的开始，建立和维持阶段得到控制，但对于重度哮喘患者则不应使用。现有证据表明低的确定性水平支持使用皮下过敏原免疫疗法治疗哮喘。这些获益似乎与生活质量的改善，过敏性鼻炎和过敏性结膜炎以及潜在减少用药有关。

　　9、不建议使用舌下过敏原免疫疗法治疗哮喘。

　　10、不推荐使用支气管热成形术，因为与风险相比，支气管热成形术的获益很小，其中包括哮喘发作、咯血、呼吸道感染、支气管扩张、肺不张和肺动脉并发症。但是，EPWG报告指出，患者可能会基于可能从个人身上获得的潜在获益而愿意承担这种风险。

　　EPWG报告讨论了有关建议对哮喘患者，临床医生，决策者和研究人员的意义。但是，EPWG报告中存在一些空白，没有对新的哮喘生物制剂以及可以用来选择它们和治疗严重哮喘的方法的详细讨论，因为这不是6个主要问题的范畴。自从开发了6个主要问题以来，随着新药的引入，哮喘生物制剂领域已大大扩展。以后的更新中应涵盖此区域。

　　表2：GINA和NAEPP哮喘管理方法之间的差异

　　完整的NAEPP哮喘指南的更新应考虑以下主题和未来哮喘治疗的方向：

　　1、注意哮喘的自然进程，因为儿童哮喘的变化很大，并可能导致成年期慢性气流阻塞。

　　2、关于药物选择的个体化方法的部分，将针对某些患者可能会选择替代首选药物的替代策略的情况。

　　3、关于可以用作药物反应预测因子的生物标志物的讨论，例如用于哮喘生物治疗的药物。一套更好的生物标记物可能更好地反映出对治疗的反应，因此可用于监测反应。

　　4、人口健康章节，专为那些使用大数据来识别哮喘控制不充分的人群的系统方法。

　　5、识别有哮喘急性发作，哮喘进展和严重哮喘风险的患者的方法。

　　6、对新兴预防策略的讨论。

　　7、探讨技术在增强患者参与度方面的作用的章节，例如，电子药物监控，自我管理应用程序和文本提醒。

　　8、初级保健临床医生的一种简单实用的方法。

　　哮喘指南是一个不断发展的过程，GINA作为全球战略为各个国家指南提供了有用的模板。但是，各个国家必须决定在其本国资源以及与本国相关的联邦法规之内为临床医生和患者提供具体的哮喘指南。国家哮喘指南必须定期更新，以跟上新药和新临床试验引起的哮喘管理方面不断发展的问题。这些指南的发起者，例如NHLBI及其专家小组，应感谢他们对于科学发现以及争议文献的综合分析所花费的时间和精力。

　　Ref：Szefler SJ. Update on the NAEPPCC Asthma Guidelines: The wait is over, or is it? J Allergy Clin Immunol 2020;146:1275-80.

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