一、项目背景

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院和各级党委政府高度重视人民健康，不断建立和完善可持续的多层次医疗保障体系。珠海市于2012年出台《珠海市补充医疗保险暂行办法》，建立了“基本医保+补充医保”的医疗保险政策体系，并于2016年实现了基本医保均等化、一体化，全市包括农民在内的参保人住院报销90%以上，封顶线达72万元，医保待遇居全国前列。但据调查，全市恶性肿瘤等重大疾病的发病率呈逐年上升趋势，重大疾病参保人因大额医疗费用、自费药物等导致个人负担仍然较重，有必要在基本医保和补充医保基础上建立重大疾病再补充医疗保险制度，进一步减轻患重大疾病人群的个人医疗费用负担。 

为贯彻落实党的十九大报告提出的关于全面建立中国特色医疗保障制度的重大决策部署，推进“健康中国”战略和粤港澳大湾区融合发展，在市委、市政府的高度重视和领导下，珠海市于2019年1月1日起实施附加补充医疗保险“大爱无疆”项目（以下简称项目）。该项目开创了党建引领、政府主导，医疗保险、商业保险、慈善捐助深度融合的社会治理新模式，有效降低重大病患者医疗费用，在破解看病贵问题上取得突破性进展，进一步提升了人民群众的幸福感、获得感和安全感。

二、项目创新点

（一）创新构建四重医保体系，进一步提升保障力度。项目在全国首创“基本医保+补充医保+附加补充医保+慈善捐助”的四重医疗保障体系，与现有医保政策形成了不同维度的精准覆盖和衔接互补，是政府引进社会力量提高专业化服务能力的有益探索，实现了政府不花钱、群众得实惠、企业获发展。新冠肺炎疫情发生后，该项目及时扩展保险责任，率先在全国对确诊参保人增发2万元现金补偿，充分体现了商业保险反应快速的优势，为珠海人民战疫提供坚强后盾。

（二）政策约束加慈善捐助，进一步提升保障温度。政策明确规定，项目按非营利方式运行，承办机构只可提取维持项目运营的基本经办费用，最高不超过10%，其余资金全部用于待遇兑现，结余资金滚存至次年继续使用。此外，项目将有慈善援助的抗肿瘤自费药纳入支付范围，通过引导药品生产企业慈善赠药方式积极参与，大力促进了药企与慈善机构深化合作和慈善事业发展，进一步解决恶性肿瘤参保人医疗负担重的问题，充分体现社会公益性。

（三）实施“三不排除”政策，进一步提升保障宽度。与仅限于特定人群投保的普通商业重疾险不同，该项目对参保人群实行“三不排除”原则，即不排除老人、不排除病人、不排除已享受重大疾病待遇人员，最大限度保障了老人、病人等群体的切身利益。同时，符合条件的台港澳居民和外国人士也可参保，有力推动了粤港澳大湾区民生融合发展，进一步增强了对各类人才的吸引力。

（四）低保费高保障，进一步提升保障精度。项目每人每年只需缴纳190元保费，即可享受超高额医疗费用补偿、恶性肿瘤自费项目补偿、个人负担医疗费用补偿、十种重大疾病和新冠肺炎参保人2万元定额现金补偿等待遇，参保门槛低，待遇保障多。目前，已有27种抗肿瘤自费药纳入项目支付范围，精准解决了重大疾病参保人高额自费药负担过重问题。

（五）实施“一站式”服务，进一步提升保障满意度。项目在全市设立14个“大爱无疆”专业服务窗口，实行线上+线下结合的参保方式，实现了“基本医保+补充医保+附加补充医保”的一站式联网结算。参保人出院时，医疗费用可以直接完成联网结算，个人只需支付个人负担部分，减少参保人申请报销所要花费的时间，大大减轻了参保人的时间成本和经济压力。承办机构采用电话回访的方式对已获理赔的参保人开展了满意度调查，结果显示满意度高达99.57%。 

三、项目取得的成效

截至2020年11月30日，项目累计参保112.89万人，保费收入约3.41亿元，累计待遇支付1.29万人次，支付人数6887人，支付金额约1.74亿元。2020年项目结转资金约1.43亿元，整体经营状况良好。

（一）减负作用明显，有效解决“看病贵”问题 。据统计，经项目报销后，重特大疾病参保人实际医疗费报销比例提升了26%，切实解决了重大疾病参保人高额医疗费用负担的问题。患者卢女士使用哌柏西利胶囊 （爱博新）每盒29800元，年度药费达38.74万元，参保后赔付比例是90%，个人年度仅需承担3万多元。此外，该项目还为民政部门更好解决困难人员医疗保障提供了优质平台，目前市民政部门已统一为全市低保、特困人员投保该项目。 

（二）与慈善双重发力，点燃肿瘤患者“生命之光”。项目在产品设计时规定纳入支付的肿瘤自费药需要在国内设有慈善援助，引导药品生产企业通过慈善援助的方式进一步降低参保人的自费药品费用负担。据统计，纳入报销的抗肿瘤自费药费用平均减负率达到91%。肺癌患者王先生需要长期服用一种新型抗肿瘤药品，每月仅该项药费就高达49980元。参保后已累计获得了215910元的自费药项目补偿，并获得慈善捐助的8盒特效抗癌药和2万元定额现金补偿，减负达到97.7%。 

（三）社会各界高度认可，市民参保意识显著提升。项目推出后便受到了广大市民、新闻媒体、商业保险行业、银保监部门、医疗保障部门、社会保障学界等各界的积极关注和高度认可，被评选为2018年度珠海十大新闻之一和珠海市2019年度行政服务创新奖，并获得2019年广东医改十大创新典型提名。各类媒体累计正面报道达412次，阅读量超过420万人次，群众参加医疗保险意识进一步提高。截至2020年11月底，全市基本医疗保险参保人数达209.5万人，比去年底增加11.7万人。其中，港澳台居民在珠海市参保超2.15万人，较2019年底增加1.61万人，增幅398%。 

（四）辐射效益显著，为各地完善医疗保障体系提供借鉴。项目将政府的公信度和商业保险公司的资源优势充分结合，实现了政商协同合作、社会治理模式的创新，引领社会医疗保险与商业健康保险的融合发展，初步形成推动中国特色社会主义医疗保障模式创新的珠海改革品牌，多个兄弟城市前来学习借鉴改革经验。在2020年1月召开的广东省十三届人大三次会议上，已有代表建议在全省范围内推广珠海“大爱无疆”附加补充医疗保险项目。目前，广州、佛山、惠州等市已相继借鉴推出类似险种，项目辐射推广效应显著。