口碑纪录片《手术两百年》“攻入颅腔”篇称，神经外科手术是外科领域最为尖端的年轻学科，是人类试图用人脑医治人脑的极限挑战。CT、MR的出现，让神经外科医生能够“透视”大脑，获知病灶所在，并在外科显微镜的辅助下，抵达大脑中的任何部位进行手术操作，且将大脑损害降到最低。

神经外科手术操作要求非常精细，耗时很长。图为陈陆馗在显微镜下手术。

“神经外科医生想到的永远是最坏的结果……”从业26年、累计完成各类颅脑手术1万例，“身经百战”的陈陆馗却还是鲜有得心应手的轻松。他说，颅脑手术意外瞬间就能致命，对每一个病人，都要万分警惕，每一次“攻入颅腔”，都须屏息凝神。

险！脑干区摘瘤步步惊心

耳鸣、右眼睑闭合障碍、走路不稳……今年3月，40岁的黄先生在脑干胶质瘤术后3个月，再次出现明显不适，MR检查提示肿瘤复发。经多方咨询，他找到了南方医科大学中西医结合医院神经外科陈陆馗教授。

脑干肿瘤、胶质瘤、复发，以上任何一个单独因素的存在，都意味着手术的艰险。胶质瘤起源于神经系统的胶质细胞，是颅内最常见的恶性肿瘤，预后较差，术后往往会复发。而脑干作为中枢神经系统最重要的组成部分，直接关系到心跳、呼吸等基本生命功能，这个位置的肿瘤手术可谓步步惊心。加上患者已经做过一次手术了，局部瘢痕、组织粘连都让手术难上加难。

在对黄先生的病情进行全面分析后，陈陆馗决定予行枕下后正中入路脑干肿瘤切除术。术中在显微镜下，见灰白及灰红色病变，位于脑干背侧，质地稍硬，质脆，边界欠清晰，血供较丰富。只能一点点小心解剖、吸除，在肿瘤荧光造影的帮助下，尽可能将癌灶切除干净。手术整整持续了6个小时。

显微镜下高清视野和肿瘤荧光造影成像。

“神经外科手术操作要求非常精细、轻柔、和缓，耗时很长，对医生的体力、精力是巨大的挑战。”陈陆馗表示，为了病人安全和快速康复，手术要尽可能缩短时间，术中开颅、关颅要快，但关键环节要放慢速度，操作的精细程度越高，就越能减少对生命中枢、神经、血管、脑组织的损伤，对病人的恢复越有利。

术后，黄先生耳鸣缓解、右眼睑能够闭合，未出现偏瘫。之后进行全基因检测接受靶向化疗，随诊至今，情况良好。

上：术前MR；下：术后半年MR增强。

据了解，脑肿瘤有良恶性之分。但即使是良性肿瘤，只要长在紧要部位，如紧挨着生命中枢、功能区、重要的神经和血管，生物学行为就是“恶性”的。脑肿瘤一定要积极处理，良性肿瘤应一次切干净，对于恶性肿瘤，应在保护病人神经功能的前提下，尽可能切除病变。

“病人的生命质量和生活质量是第一位的，手术后要能够清醒、说话、活动，保留正常的生活能力，这是对待肿瘤切除的基本原则。” 陈陆馗强调。

急！二次脑出血瞬间致命

神经外科手术很难，也很急。原本谈笑风生的病人，可能在短短数分钟内就急转直下、病危，需要抢救……日前，陈陆馗团队就接诊了一位左侧大脑半球脑梗死后出血的危重患者，由于出血量大，发病急，虽急诊行“左侧开颅脑内血肿清除+去骨瓣减压术”，患者还是处于深昏迷状态，至今一周尚未醒转。

46岁的谭先生于今年11月9日突然出现双眼凝视、呼之不应，行颅脑CT检查提示左侧颞叶、顶叶脑梗死并出血（出血量约15ml），予脱水等对症处理后，病情逐渐稳定。后因“反复发热伴胸闷气促”在心内科住院，11月30日复查颅脑CT提示左侧颞顶部仍有小量血肿。就在当夜23时许，谭先生再次出现双眼凝视、四肢抽搐，继而意识不清、呼之不应，很快陷入昏迷。请神经外科会诊，急查颅脑CT提示左侧大脑半球大量脑出血，已经是脑疝晚期。

“大量脑出血，几分钟内乃至数秒内就能致命！”陈陆馗说，临床不乏有小量脑出血的病人，突然发生大出血挽救不过来，非常令人痛心。

为什么脑出血再发出血的几率很高？他解释道，临床上，卒中有缺血性（脑梗塞）和出血性两种，出血性脑卒中的病人往往有高血压等基础疾病，血压急剧升高导致出血。由于小量脑出血可无不适症状，或内科治疗后症状好转，病人没有重视，一旦发生大出血，颅内压迅速升高乃至脑疝，病人深昏迷、双瞳孔散大，即使紧急手术也无力回天。

临床观察，二次脑出血的患者有先兆，如原来清醒，慢慢地出现意识模糊，嗜睡，或突然不搭理人，情绪烦躁等异常状况。“第一次发现脑出血就要特别重视。不论出血量多少，一定要找神经外科医生看看，判断是否存在再次出血或血肿扩大的可能，发现问题及时处理。” 陈陆馗提醒道。

快！24小时待命紧急“拆弹”

为了跑赢“死神”，“24小时开机，随时待命”成为神经外科医生的生活常态。

除了高血压性脑卒中，动脉瘤也是常见的脑出血病因。“动脉瘤破裂后约1/3的病人当场或在转运、治疗过程中死亡，1/3治疗后留下重度残疾，1/3经及时治疗成功挽救过来。无论夜里多晚，都必须急诊给这些动脉瘤破裂的病人处理，不能拖到第二天。早一点手术，病人就多一分生存机会，也减少后遗症的发生。” 陈陆馗说。

动脉瘤术中同样充满艰险，一旦瘤体突然破裂，满视野都是血，病人血压一下就掉了下去，甚至休克死亡。“对于高难高危手术，神经外科医生永远是往最坏的结局去想。” 陈陆馗表示，只有提高警惕，心中有预案，才能第一时间处理可能出现的突发状况，保证病人安全。

复杂颅脑手术对精准性、稳定性要求极高，他的体会是“关键步骤憋一口气”。例如夹闭动脉瘤颈、处理动脉瘤破裂大出血或重要动脉出血时，处理肿瘤与脑干、功能区、重要神经血管黏连或包裹时，先吸一口气，屏住气再进行止血、剪切、分离、吸引等操作，一方面是稳定情绪、集中注意力，一方面是减少呼吸可能带来的手部细微晃动。一台手术需要主刀医生“眼不离手”，“眼不离镜”，关键时刻如同雕塑一般纹丝不动，往往在显微镜前一坐就是连续4-6个小时。

“目不离镜”，全神贯注。

直到今日，依然有许多患者对开颅手术十分恐惧。陈陆馗介绍，随着神经外科理念的进步，医生借助高清显微镜、内镜，可以更加微创地解决病人的问题。对比传统手术，现在神经外科手术开颅创口小了，更实现了颅内深部病变区域处理的微创化，以及对神经、血管、功能区、脑干生命中枢等的保护。另外，涵盖疾病预防、诊断、手术治疗、重症监护、早期康复、中西医结合的神经医学集成化治疗模式，也有助于病人快速康复，提高生活质量。

南方医科大学中西医结合医院神经外科重症管理团队。

专家简介

陈陆馗 

主任医师、教授、医学博士、双博士后、博士生导师、博士后导师，羊城好医生，岭南名医。

南方医科大学中西医结合医院党委委员，神经医学中心主任兼神经外科主任。国际神经修复学会中国委员会副主任委员，中国神经修复学会（筹）副主任委员，美国神经外科医师协会（AANS）国际委员，亚洲神经外科医师协会（ACNS）执行委员，中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会委员，中国老年医学学会神经医学分会常务委员，中国神经外科重症管理协作组委员，中国颅神经疾患诊疗协作组委员。广东省医学教育协会脑血管病专业委员会主任委员。主持国家级科研项目两项，省市级项目十余项。以通讯作者发表SCI收录论文40余篇。荣获省市级科技进步奖五项。建有广西南方医科大学博士生导师工作站。2016年荣获王忠诚中国神经外科医师奖。

医疗特长：颅脑损伤、脊髓损伤、卒中（脑梗死、脑出血）、脑肿瘤、脊髓肿瘤、小儿神经疾病、颅内动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、三叉神经痛、面肌痉挛、先天性颅脑畸形、脑性瘫痪、帕金森病、癫痫、昏迷促醒等神经系统疾病治疗。

【记者】江玲

【通讯员】彭逢美 朱钦文

受访者供图