“穗岁康”从开放投保以来

受到了很多小伙伴的关注

同时小伙伴们也有各式各样的问题

今天小编整理了一些热点问答

一起往下看看吧

说不定就有您关心的问题

01

▼

符合广州市社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构住院、门诊特定病种治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“穗岁康”报销范围。

被保险人不按本市社会医疗保险有关规定异地就医发生的医疗费用（含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、门诊特定病种的医疗费用等），“穗岁康”资金不予支付。

02

▼

广州市的新农合已于2015年整合为城乡居民医保。现在只要是参加了2021年度广州市城乡居民医保并缴费到账的就可按规定购买“穗岁康”。

03

▼

在保障期内，被保险人按规定在选定的定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗，确因病情需要发生的个人负担合规药品费用，保额30万元。其中，国家谈判药品及指定创新药品赔付比例60%，年度免赔额1.8万元。其他合规药品赔付比例50%，年度免赔额5万元。

个人负担合规药品费用是指：个人按照规定比例先自付的药品费用、超社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。

超社会医疗保险限额标准费用是指：超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、超门诊月度/年度限额以上费用、超门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

被保险人在特需医疗门诊就诊发生超出社会医疗保险支付范围和标准的药品费用不纳入本项支付范围。

04

▼

因意外伤害在定点医疗机构就医所产生的医疗费用，若为应由第三人负担的，社会医疗保险与“穗岁康”均不报销；非第三人负担的，符合条件的可在社会医疗保险按规定报销后再按细则规定办理“穗岁康”报销。

05

▼

第一，“穗岁康”是由广州市政府批准同意试点方案，广州市医保局指导设计产品内容，统一保费标准、统一保障范围、统一待遇水平，经公开招标选定4家商保公司共同承保的普惠型保险产品。

第二，“穗岁康”投保时年龄、病史不受限，理赔时也没有任何既往病症限制，唯一条件为广州医保参保人，其他普通商业健康保险在理赔时一般不承担所有或者部分严重疾病既往症。

第三，“穗岁康”可以使用医保卡个人账户资金购买，提高职工医保个人账户使用效率，其他普通商业健康保险无法使用个人账户资金购买。

第四，“穗岁康”可以实现定点医疗机构一站式结算，出院即报销，其他普通商业健康保险一般需要参保人先垫付全部医疗费用后，携带相关报销资料申请零星报销。

第五，“穗岁康”承保了住院、门诊特定病种、普通门（急）诊、特殊医用耗材和指定癌症筛查，包括医保政策范围内个人负担医疗费用，并扩展了医保目录范围外合规的自费医疗费用，保障更全面，保障额度更高。其他普通商业健康保险产品的保费、保障范围、保障水平等参差不齐，参保人难以选择一款真正适合自己的产品。

06

▼

“穗岁康”提供的是电子参保凭证，参保次月保障生效后就可以在“穗岁康”公众号上的“个人中心”上查询凭证及存档。

07

▼

参保人在本市定点医疗机构住院、进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构通过广州市社会医疗保险信息系统结算后，符合理赔条件的医疗费用同时进行“穗岁康”待遇“一站式”结算，被保险人无需再另行申请零星报销。

对于参保人发生的不满足“一站式”结算情形且符合理赔条件的医疗费用，则实行零星报销理赔，包括异地就医已进行医保结算的医疗费用、本市就医或异地就医符合政策规定未进行医保结算的医疗费用、本市其他医疗保障参保人员不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的医疗费用、指定药店购买创新药品费用、特殊医用耗材费用及指定病种筛查费用项目报销费用。

08

▼

在广州市社会医疗保险定点医疗机构接受住院、门诊特定病种和普通门急诊治疗所产生的必需且合理的医疗费用，按照待遇标准进行理赔；在广州市外定点医疗机构就诊所产生的费用，按照异地就医的流程，经广州市社会基本医保及大病保险报销后，“穗岁康” 根据对应责任、免赔和给付比例赔付。

09

▼

如属于广州市职工医保、城乡居民医保、市直机关事业单位医疗保障人员、区直机关事业单位医疗保障人员（白云、黄埔、增城、南沙），从12月1日起可直接通过各种途径参保缴费。

如属于广东省直机关事业单位医疗保障人员、区直机关事业单位医疗保障人员（越秀、海珠、天河、荔湾、番禺、花都、从化）以及广州行政区域内机关事业单位、中央驻穗机关事业单位自行管理的医疗保障人员，需在12月10日后按照“穗岁康”公众号上公布的指引参保。

来源 | 广州医保微信公众号