直播回看：“穗岁康”到底买不买？

12月4日中午12点30分，广州普惠型“百万医疗补充保险”——“穗岁康”投保量破百万大关，累计保费超1.8亿元，近76万家庭投保。

上线4天，风靡广州，针对这款“网红”产品，许多市民仍然有不少疑问，为此，“289财经课堂”邀请了穗岁康的承保单位——中国人保财险广州市分公司的宋玉琪，为大家提供专业、权威的投保相关信息。

宋玉琪介绍，“穗岁康”是经广州市政府同意、由广州市医疗保障局指导设计，专门为广州医保参保人量身定制的百万医疗产品，是为了让医保参保人享受到更好的保障、用到更好的药。

该产品在设计上有诸多亮点：一是参保门槛没有限制；二是门诊、住院能够得到保障的；三是自付自费范围广；四是可以通过医保卡缴费保全家；五是在理赔方面方便快捷，可以在医院实现一站式的结算；六是通过微信运动多走动日均8000步，次年的续保保费可以打9折。

据了解，广州医疗保障局于9月底针对“穗岁康”项目进行公开招标，选取了4家实力相对较强的保险公司——中国人寿、人保财险、平安养老和太保寿险组成的共保体进行承保和运营。宋玉琪表示，医保局对保险公司的选择标准维度很多，包括综合实力、专业程度、队伍规模、项目经验等。它虽由商业机构承保，但与普通的商业健康险不同，是一个政策普惠性产品。

宋玉琪透露，“穗岁康”项目从开标到上线，实际上只有短短35天，整个项目组参与方都在全力以赴、与时间赛跑，确保其如期面世。

宋玉琪表示，“穗岁康”重点保障的是大病医疗跟自费医疗费用，它是医保的衔接性补充保险，它的责任范围分为5个板块：第一是住院、门特的基本医疗费用，保额是100万；第二是住院的合规药品和检验检查费用，保额也是100万；第三是门诊的合规药品，保额是30万；第四是针对特殊人群，18周岁及以下的1型糖尿病患者的特殊性耗材的补偿，保额是5.5万；第五是指定病种，5项癌症的筛查费用，全年最高是支付100元。这5项保额合计是235万元，保费每年180元。

任何保险产品在投保时都需要重点关注其免赔和除外责任。宋玉琪介绍，穗岁康的住院和门特基本医疗费用、住院药品和检验检查费用等各项责任都有对应的年度免赔额，分别是1.8万元，门诊合规药品费用，分为国谈药与创新药以及其他药品，分别对应年免赔额1.8万万、5万元，其他两项责任则是没有免赔额的。免赔额是指需要自负的金额，年内累计超过免赔额才由“穗岁康”赔付。

除外责任方面，则包括美容、整形、减肥、治疗雀斑、镶牙、洁牙等，健康体验、婚前体检，还有属于工伤保险/生育保险支付的费用。但与常规商业保险相比，穗岁康的除外责任范围仍是相对较窄。

在报销方面，“穗岁康”实现一站式理赔，只需在广州全市医保定点医院就诊，“穗岁康”参保人出院结算费用时，由医保系统实时结算，无须收集资料再向承保公司申请理赔。

康先生，52岁，广州市职工医疗保险参保人，2020年12月1日180元购买一份广州“穗岁康”。严先生在2021年2月因罹患肝癌在广州市三甲医院住院治疗，发生住院医疗费用29万元。

纳入医保范围医保报销费用12万元，

纳入医保范围个人自付7万，

未纳入医保报销药费和检验检查费用9万，

未纳入医保报销的其他费用1万

只使用医保的情况下，康先生需要承担的费用为7+1+9=17万元。

加上“穗岁康”保障后：

纳入医保范围个人自付7万，适用于第一项责任（7-1.8）*80%=4.16万元

未纳入医保报销药费和检验检查费用9万，对应第二项责任（9-1.8）*70%=5.04万元

也就是在医保报销12万的基础上，再由“穗岁康”报销9.2万元，个人负担7.8万元。

与其他城市同类产品相比，“穗岁康”几乎是零门槛——不限户籍、不限年龄、不限既往病史、不需等待、不需体检。其适合参保的人群十分广泛，广州市1300余万名社会医疗保险参保人员，包括广州市职工医保、居民医保以及省市直机关等公费医疗体系的参保人员，按照自愿原则，都可以按规定参加“穗岁康”补充医疗保险。

全国各地的城市定制型商业医疗保险产品遍地开花，得到政府不同程度的支持，运营方式各有千秋，在价格方面、责任方面也差异较大。宋玉琪介绍，因为类似产品都需要结合当地的医保政策进行测算，因此出现“一城一策”的差异。

类似产品往往分两大类，一个大类是只报销住院目录内的费用，再加上一些指定特定药品，比如说18种或者15种这种的一个责任的框架；第二类就是住院目录内、外，再加门诊的费用，保障范围更宽，穗岁康就属于这类。

与广州的另一款医保补充产品“惠民保”相比，“穗岁康”在保障范围、投保条件、报销方式以及保费的价格上面都略有不同，主要包括：

1. 穗岁康是由广州医疗保障局官方定制的百万医疗产品，惠民保是商业保险公司自行开发运营的商业性健康保险产品；

2. 投保限制上，穗岁康是无限既往症的，但是惠民保它是有5类既往病除外的这样一个约定，所以被保险人在既往导致的一些费用的话，惠民保就没有办法去赔付；

3. 投保理赔上，穗岁康可以用医保卡来购买，惠民保额外支付；穗岁康一站式理赔，出院即报销，惠民保需要找保险公司索赔；

4. 责任方面，穗岁康保住院、门特、门诊，还有癌症筛查，包括了目录内、目录外的费用，惠民保则保障的是目录内的住院费用加18种特药的费用；

5. 在免赔额方面，穗岁康是1.8万元，惠民保是2万元；惠民保最高的报销额度是200万，穗岁康是235万。

穗岁康目前有四种投保渠道：一是“穗岁康”公众号；二是“广州医保”“中国广州发布”官方微信号；三是大量微信公号发布的“穗岁康”的推广；四是“穗岁康”的宣传海报或者折页，比如广州地铁上的穗岁康二维码，均可扫码参保。

在医保和“穗岁康”的保障的同时，宋玉琪认为，个人健康医疗保障还有必要进一步完善，比如给付型的重疾险也是有必要配置的。

在289财经课堂的直播间，宋玉琪还对网友的提问进行了解答，汇总如下：

1. 我现在住院期间，可否购买穗岁康？

答：可以购买。

2.公费医疗能买吗？我们没有医保卡，怎么理赔结算？

答：可以购买，无法在医院实现一站式结算，需要通过零星报销结算，相关指引后期将在“穗岁康”公众号公布。

3. 中途参保社会医疗保险，如新生儿、学生，可否中途购买穗岁康？

答：不可以，本产品仅限于2020年12月1日至2021年1月31日投保，其余时间不允许中途参保。

4. 广州市基本医疗保险参保人中途停保，穗岁康部分还能理赔吗？

答：不能，享受穗岁康待遇的前提是需首先享受本市社会医疗保险，停止享受本市社会医疗保险期间“穗岁康”待遇无法享受。

5.癌症复发患者，现在没有住院，但仍在接受医院开的靶向药治疗，可以买穗岁康吗？

答：可以，穗岁康不限既往病史。

6.我是外省的“新农合”医保，也有在广州购买医保，在外省住院报销完“新农合”医保后，可以报穗岁康吗？

答：符合广州市社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“穗岁康”报销范围。不按广州市社会医疗保险异地就医相关政策规定发生的医疗费用，“穗岁康”不予支付。

7.参保需要体检吗？

答：穗岁康参保无需体检，无需健康告知，穗岁康作为广州市医疗保障局指导设计的广州市民专属的普惠型商业补充健康保险，只要您是广州市社会医疗保险参保人员以及本市其他医疗保障的人员，不论既往是否有疾病，也不论是何种疾病都可以投保。

8.正在医院医疗的人员可参保吗？

答：只要参加了广州市基本医疗保险在投保期间即可投保，不限既往症。

9.非广州户籍可个人投保吗？

答：只要参加了广州市基本医疗保险即可投保。

1.穗岁康保费缴纳方式有什么？

穗岁康打通了医保个人账户余额支付通道，通过激活医保个账沉淀资金为医保参保人提供更大保障。广州职工医保参保人只要通过验证，即可使用其本人的医保个账余额，为自己以及同为广州医保参保人的直系亲属缴纳穗岁康保费， 轻松实现家庭投保。此外，可通过微信、银联等缴费方式支付。

2.穗岁康如何投保？

答：参保人可以扫描“穗岁康”宣传单张、海报、折页或其他宣传媒介二维码、广州医保”、“穗岁康”、“广东人保财险”等微信公众号进行线上参保，或者到线下的服务网点。

3.明年的保费是多少？

答：每月日均步数达8000步，第二年续保可享9折优惠。以明年正式公布为准。

4.计步是微信计步吗？明年是否需要投保人提供依据，还是系统自动监测打折？

答：被保险人需及时开通微信计步功能，并授权同意通过技术手段获取步数相关数据，以便下一年度续保保费计算，未开通不享受续保优惠。

5.如果买了穗岁康想退，能退保吗？

答：在生效前可以进行撤单退保的操作。

1.穗岁康怎么赔？

答：“穗岁康”作为广州医保的有效补充，将实现社会医疗保险与商业补充健康保险的“一站式”结算，“穗岁康”参保人在广州全市各家医保定点医院就医，进行医保费用结算时，符合穗岁康赔付条件的费用将直接由医保系统实时结算，参保人直接享受“穗岁康”赔付待遇，无需收集资料再向承保公司申请理赔，最大限度方便参保人。

但对于省直医保、区直医保（越秀、海珠、天河、荔湾、番禺、花都、从化）等无法通过广州市社会医疗保险信息系统进行结算的医疗费用，以及外购创新药品费用、特殊医用耗材费用、指定病种筛查费用、异地就医中符合穗岁康赔付规定的费用等个别费用，需按“穗岁康”公众号指引办理理赔。

2.那个超出1.8万进行赔付，这个是累计还是每次？

答：1.8万免赔额为个人自负年度累计。

3.门诊的自费部分计入年免赔额1.8万里面吗？

答：门诊合规药品国家谈判药品、指定创新药年免赔额为1.8万，其他合规药品年免赔额为5万元。

4.是否一定要住院才赔付？

答：本产品不仅包括住院，还承保门特基本医疗费用补偿、门特和普通门（急）诊治疗的的合规药品费用、特殊医用耗材费用补偿、指定病种筛查费用补偿。

5.买了商业保险，可以在穗岁康之前先索赔吗？

答：分两种情况：如果是一站式结算，直接由医保系统实时结算“穗岁康”赔付待遇；如果是线下零星报销，不排除参保人先报商业险，再去办理基本医保和穗岁康的报销。

1.穗岁康与广州惠民保有什么区别？

（1）穗岁康是由广州市唯一经市政府同意的项目，由广州市医保局指导设计保险方案，经公开招标选定商保公司承办的普惠性保险产品，专门针对广州医保参保人定制开发，由政府部门统一保费标准、待遇标准和保障范围，惠民保是商保公司自行开发的纯商业性产品。

（2）惠民保有五类既往病症除外责任，穗岁康没有任何既往病症限制。

（3）穗岁康可以使用医保个帐购买，可以实现定点医疗机构一站式结算，出院即报销，惠民保不具备以上两点。

（4）惠民保仅承保住院基本医保费用和指定的18种特药，穗岁康承保了住院、门特、门诊、特殊医用耗材费用补偿和癌症筛查费用补偿，不仅保目录内，也保目录外，保障更全面，保障额度更高。

2.有了医保，还有必要参保广州穗岁康吗?

答: 非常有必要。穗岁康是参保人在享受社会医疗保险（含重大疾病医疗补助、补充医疗保险、大病医疗保险）待遇的基础上的补充健康保险，满足了市民多层次医疗需求，实现了社会医疗保险与商业健康保险的有效衔接，让更多广州市民受益。

待遇具体包括：住院和门特基本医疗费用补偿、住院合规药品费用和检验检查费用补偿、门诊合规药品费用补偿、指定病种筛查补偿等。

3.“穗岁康”与其它商业健康保险有冲突吗?

答:没有冲突。被保险人发生的医疗费用可以先后向不同的保险产品申请理赔，但多次理赔的总金额不能超过被保险人的医疗总花费。穗岁康的保障范围和其它商业健康保险的保障是互补关系。

4.穗岁康和和“惠民保”都买了，可以叠加报销吗？

答：可以的，两个产品是互补的关系。但要具体参照保险条款，每个产品有对应的责任范围和免赔。

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【记者】张艳 周美霖 唐子湉

【视频】辜继漫

【实习生】黄祖儿