酝酿多时的广州医保“穗岁康”商业补充健康保险于12月1日正式开放投保。不限投保年龄、不限既往症，每人每年180元的标准投保缴费，保额达到百万元，被称为普惠型“百万医疗”险。

作为目前广州市唯一经市政府批准同意的商业补充健康保险，“穗岁康”主要是对现有医保无法充分覆盖的大病医疗费用、自费医疗费用进行补充，构建多层次医疗保障体系，减少患者“因病致贫”的负担。“穗岁康”能为大病患者减负多少？记者专门采访了医院临床专家、医保办负责人。

二次报销，降低个人医疗负担

我国基本医疗保障以“广覆盖，保基本”，覆盖城乡全体居民，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。但对于大病、罕见病患者，因医疗费用支出大，很多新药、贵价药、医疗耗材未在医保目录内，自付费用依然较重。

补充医疗保险，是在保障参保群众基本医疗保险之外，作为健全多层次医疗保障体系、提高保险保障水平的有效补充。据了解，“穗岁康”保障的重点，放在了大病医疗、自费医疗费用。参保人在享受广州市社会医疗保险待遇的基础上再进行赔付，重点报销医保目录内个人负担费用以及医保目录外的合规医疗费用，分项最高赔付比例达80%。

“罕见病、1型糖尿病患者多面临着沉重的医疗负担。”国家卫健委罕见病诊疗与保障专家委员会专家，广州市妇女儿童医疗中心遗传与内分泌科主任医师刘丽认为，“穗岁康”有望缓解部分患者看病贵的问题。

据介绍，国家卫健委发布的《第一批罕见病》涉及121种罕见病，其中能经饮食治疗的9种，有效药物治疗的34种，还有78个病种尚无有效治疗的方法。在“有药可医”的病种中，价高、难寻的“孤儿药”是罕见病患者群共同面临的难题。戈谢病、黏多糖贮积症、脊肌萎缩症、法布里病等，一年药物治疗费用通常在100万元以上。而目前罕见病用药进入医保报销的寥寥无几。

以脊髓性肌萎缩症为例，注射基因靶向药第一年6针的治疗费用是140万元左右，此后还要维持每年4针的治疗。很多家庭难以承担这笔昂贵的费用，父母看着孩子情况越来越差，不得不上了呼吸机，十分痛心。

在基本医疗保险、企业补充医疗保险报销后，“穗岁康”对剩下的个人自付费用、自费药品和检查费用进行二次报销。刘丽主任表示，以脊髓性肌萎缩症测算，医保未覆盖年治疗总费用145万元，“穗岁康”报销最高可达90余万元。这对于明确有药物治疗的罕见病患者来说，是一项重大利好，切实减轻了个人的医疗负担。

此外，“穗岁康”还针对胰岛素泵及相关医用耗材进行费用补偿，最高支付限额3250元/季度，这对1型糖尿病患儿也是一个利好消息。

不限病史，肿瘤患者也能参保

“穗岁康”投保不限既往史，不限年龄。南方医科大学中西医结合医院医保办何少玲主任认为，对于肿瘤患者来说，最大的好消息是，疾病确诊后还可以参保！

商业健康医疗保险素来“门槛高”，对既往病史、年龄等限制多，保费高，基本是“有病不保”，确诊肿瘤的患者没有办法购买商业医疗险。参保“穗岁康”，肿瘤患者也将得到多重利好，整体报销比例上升。

根据“穗岁康”赔付细则，对年度内需多次住院治疗的肿瘤病人，需支付的起付金额累计多（标记为 a），基本医保内共付段个人按比例需自付的费用累积也比较多（标记为b），当医保报销后，年度累计a+b>18000后，再报销80%；

住院期间因病情需要，合规药品费用和检验检查费用按比例先自付的c、超社保限额标准的d、社会目录外的费用e，在年度累计c+d+e>18000元后，再报销70%。以上两点，基本报销比例可提升20%以上；

对病情相对稳定的肿瘤病人，在门特定期化疗和普通门（急）诊跟踪随访发生的医疗费用，合规乙类药品按比例先自付的费用f、超社保限额标准的费用g、社会医疗保险目录外（自费药品）费用h，“穗岁康”也可根据情况进行二次报销。使用药品属国家谈判药品及指定创新药品的，年度累计f+g+h>18000后可再报销60%，属其他合规药品则年度累计f+g+h>50000后，可再报销50%。

“有以上三重保障，对于肿瘤患者来说，就可以放心根据病情选择比较先进、副作用比较小的药品，而不用因为家庭经济能力而放弃更好的治疗方案。”何少玲主任表示。

此外，五项指定病种癌症(鼻咽癌、乳腺癌、肝癌、前列腺癌和大肠癌) 筛查费，“穗岁康”予每年报销100元，对提高群众防治肿瘤的积极性也有促进作用。

近年来，广东多地先行先试，陆续推出普惠型补充健康保险，帮助大病患者减轻部分医疗负担。据了解，在广州“穗岁康”之前，已有深圳“重疾商业险”、佛山“平安佛”、“潮州市民保”、“河源市民保”、梅州“保尚保”等多个政府指导的补充医疗险项目推出。具体参保指南可关注当地医保局发布的消息。

【记者】江玲

【通讯员】周密 朱钦文