最近在药学门诊，有位正在服用非洛地平降血压、阿托伐他汀降血脂的阿姨来咨询，说自己平素喜欢喝西柚汁（又名葡萄柚汁），但听病友讲可能会影响到药物的疗效，咨询会发生怎样的影响，是否可以避免？

有研究显示，高血压患者同时服用非洛地平和西柚汁后，非洛地平的血浆浓度和生物利用度增加了2~4倍，使患者血压过度降低，可致体位性低血压、心动过速、走路不稳等，有的服药病人甚至导致了低血压休克而危及生命。除了地平类降压药会受到西柚汁影响外，某些他汀类、华法林、阿哌沙班、利伐沙班、胺碘酮等心血管疾病常用药物也会受到西柚汁影响，具体见表1.

表1.与西柚存在相互作用的常见药物

那么，西柚是如何影响药物疗效的呢？

如上图所示，西柚主要通过抑制代谢酶活性和药物转运蛋白影响药物药效：

1.抑制代谢酶活性：CYP3A4是细胞色素P450氧化酶家族成员之一，是最常见和最多面的一个。主要分布在肝脏和小肠，能够使肝脏摄取或小肠吸收进入体内的某些药物代谢，可以使许多药物失去活性（丧失疗效），但同时也可使一些药物活性增加（疗效增加）。而西柚可抑制CYP3A4的活性，尤其是位于肠壁的CYP3A4，从而使经过CYP3A4代谢的药物生物利用度增加。

有研究显示，饮用西柚汁5天可使小肠上端细胞内CYP3A4含量下降62%，从而使非洛地平的AUC和Cmax分别增加3和5倍，降压疗效增强，也可能增加其毒副作用。饮用西柚汁240ml，一天一次，可能使阿托伐他汀的体内暴露量（用AUC表示）增加37%，血浆峰浓度（Cmax）升高16%，若每天饮用量超过750ml-1200ml，可使AUC最高上升至2.5倍，Cmax提高71%，这样的结果除了可能会增加阿托伐他汀的降脂作用外，更值得警惕的是可能增加其不良反应，如肝功能受损、肌肉酸痛、肌无力等肌肉毒性。

当然，不是所有他汀类都会通过CYP3A4代谢，主要通过CYP3A4代谢的他汀类药物为洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀，受西柚汁影响较大，需尽可能避免同时服用。而普伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀不经CYP3A4酶代谢，受西柚汁影响较小，见表2.

表2. 常见他汀类的代谢途径

其实，除了西柚外，还有一些水果也会影响到CYP3A4酶的活性，有研究显示，木瓜、火龙果、猕猴桃、芒果、百香果、石榴、红毛丹、杨桃、黑桑椹、野葡萄这几种水果中，杨桃对CYP3A的抑制作用最强，对人CYP3A的抑制作用强度依次为:杨桃>番木瓜>葡萄柚>黑桑椹>野葡萄，当然，这些研究多为体外研究，是否会转化为果汁对药物在体内的影响，还有待体内研究来验证。

2.抑制药物转运蛋白：某些药物在小肠中的吸收有赖于小肠细胞中转运蛋白的作用，如非索非那定、地高辛、格列苯脲等，西柚可使这些转运蛋白的功能会受到抑制，使进入体内的有效药物量降低，甚至达不到治疗效果。有研究显示，口服非索非那定通过小肠有机阴离子转运多肽（OATP-A）被小肠摄取，摄入300ml西柚汁即可抑制OATP-A对其底物的摄取，可以使非索非那定的AUC及Cmax分别降低42%和47%，而摄入1200ml西柚汁可以进一步降低64%和67%。值得一提的是，虽然地高辛也是一种转运蛋白P-糖蛋白的底物，西柚汁可以显著降低地高辛的吸收速率，增加吸收滞后事件，但不影响其最大血药浓度、AUC、半衰期及肾清除率，所以并没有显著的相互作用。

西柚吃多少会影响药物疗效呢？

前边已经提到，随着西柚汁服用量的增加，对CYP3A4代谢酶或转运蛋白的抑制作用可能会随之增强，那么到底吃多少会影响药物疗效呢？有研究显示一杯（250ml左右）普通的西柚汁就足以引起明显的药物相互作用，无论是稀释的、新鲜冰冻的还是冰冻浓缩的西柚汁都会有不同程度的影响。但也有研究显示，若每日摄入西柚汁的量≤8盎司（相当于236ml），或者进食的西柚≤半个，则不太可能增加不良相互作用。

那么，是否可以通过隔开西柚汁和药物的服用时间来避免不良相互作用的发生呢？

事实上，饮用西柚汁的时间不同，其作用时间的确也是有差异的。有关于非洛地平和西柚汁相互作用的研究显示，在给药同时到4小时之间饮用西柚汁，非洛地平的生物利用度增长率达最大，之后随着饮用时间间隔的延长，西柚汁的作用缓慢减小，在服用非洛地平24小时前饮用西柚汁，非洛地平的血药峰浓度仍然明显增加。而且若每天饮用西柚汁，还会在体内蓄积。一般一次食用西柚后，受抑制的CYP3A4代谢酶的功能完全恢复需要72小时，所以如果食用西柚和服用药物的时间间隔在72小时内，药物的疗效也可能会受到西柚的影响。

西柚对药物疗效的影响程度除了跟西柚食用量、给药间隔时间等有关系外，不同的人受到影响的程度也存在较大的差异，有研究显示，不同个体间CYP3A4含量相差10倍以上，所以造成的相互作用结果也有很大差异。

温馨提示：如何避免西柚影响正在服用药物的疗效？

1．若您平素有食用西柚的习惯，请告知医生或药师，并咨询药物相互作用的相关信息。

2．服药前请一定要仔细阅读药品说明书，大部分药物会在说明书中标明相关信息。如下图为阿托伐他汀钙片的说明书，里边明确告知西柚汁（即葡萄柚汁）可增加阿托伐他汀的血浆浓度，需尽可能避免同时服用。

阿托伐他汀钙（立普妥）说明书

3．若已知所服用药物会受到西柚或其他水果成分（如杨桃、番木瓜等）影响，在饮用果汁时，请查看果汁成分表，看是否含有西柚或其他可能影响代谢的水果成分，若有，请尽可能避免同时饮用。

4. 一般延长服药与西柚汁饮用的间隔时间，可以减少西柚对药物的影响，但对于主要经过CYP3A4代谢的药物，只有间隔时间≥72小时，才可能使相互作用减至最低；

5. 若服用药物期间饮用了超过250ml的西柚汁，请及时告知医生或药师。

除了西柚等水果会与药物发生相互作用外，还有某些草药也可能会影响药物的吸收、代谢，如圣约翰草的贯叶金丝桃成分可诱导CYP3A4、CYP2C19、CYP2C9以及肠P-糖蛋白/MDR-1药物转运蛋白，从而可能使抗凝药（华法林、利伐沙班等）、抗真菌药物（氟康唑、伏立康唑等）、免疫抑制剂（环孢素、他克莫司等）、地高辛及激素类避孕药治疗失败，若与抗抑郁药合用可能发生5-羟色胺综合征。

所以喜好服用中药的病友们，若同时服用以上药物时也建议先咨询一下药师看是否会产生什么不良相互作用哦~

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作者：李佳 中山大学附属第一医院

来源：双鸭山科研小黑屋

编辑：赵然然 责编：陈广泰

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