背 景

　　今年伊始，新冠肺炎疫情在全世界暴发，截止至6月22日，全球感染新冠肺炎的确诊患者数量已达到886万人，死亡患者达465740人1。在此全球疫情冲击之下，重症肺炎患者气道分泌物管理的种种不足逐渐显现。多项高分SCI杂志发布的新冠研究显示，气道黏液增多是新冠患者不可忽视的临床症状之一2-4。如果黏液大量淤积在气道中，会导致气道阻塞、气流受限、加速肺功能的下降，同时可能导致气道反复感染，形成恶性循环，加速疾病进程，影响预后5。气道廓清技术（airway clearance technique，ACT）通过应用药物和非药物治疗帮助排除气道分泌物，可在一定程度上预防、改善或逆转痰液潴留相关的并发症。但目前ACT在国内的实施过程中普遍缺乏针对性、个体化、规范化的评估和操作，因此，为了进一步提高ACT的临床疗效和使用规范，由中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组撰写的《重症患者气道廓清技术专家共识》（下文简称：《共识》）应运而生。

　　一

　　明确气道廓清障碍的疾病

　　1、

　　气道相关疾病

　　存在气道黏液高分泌特性的疾病，容易出现痰液潴留，导致气道阻塞、气流受限，加速肺功能的下降。同时，炎症反应可降低纤毛清除功能、损伤肺泡表面活性物质和改变黏液性质，导致气道的反复感染、阻塞和重塑，形成恶性循环。人工气道的建立也会损伤黏液清除系统，是重症患者发生气道廓清障碍的另一原因。

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　　2、

　　神经肌肉疾病

　　NMD涵盖了多种疾病，其发病原因、进展速度和肌肉受累形式有所不同，包括神经肌肉疾病（NMD）、脊髓损伤、原发性神经疾病和全身无力等。

　　3、

　　外科手术

　　导致外科术后患者气道廓清障碍的原因众多，主要与以下三点有关：

　　4、

　　其他疾病

　　细菌、病毒等感染急性期患者常存在气道廓清障碍， 多与黏液生成、纤毛功能受损、人工气道抑制咳嗽反射、呼吸肌衰弱降低咳嗽效率等因素相关。

　　临床建议满足以下条件的感染急性期患者应使用气道廓清技术：

　　（1）存在大量分泌物；

　　（2）持续有痰或无效咳嗽（听诊肺存在粗湿啰音、氧合/通气下降、胸片提示肺容积减少）；

　　（3）急性肺不张或通气血流比例失调；

　　二

　　常用的气道廓清药物和技术

　　1、

　　常用的气道廓清药物

　　①   黏液溶解剂

　　机制：通过降低痰液中黏蛋白的黏性，提高痰液清除的效率。

　　代表药物：N-乙酰半胱氨酸（NAC），最常用的非肽类黏液溶解剂，可以破坏黏蛋白单体与聚合物连接的二硫键，降低痰液黏度，利于痰液引流。

　　②   祛痰药

　　机制：通过刺激分泌物产生或者提高分泌物含水量，提高清除率。

　　代表药物：高渗盐水，可增加分泌物清除率和痰液的产生，并引起咳嗽。

　　③   黏液促动剂

　　机制：通过增加粘液的“运动性”，并提高咳嗽运输效能，提高痰液清除率。

　　代表药物：

　　➣ β2受体激动剂：舒张气道平滑肌，降低气道阻力，同时增加气流和纤毛摆动以增加黏液清除率

　　➣ 氨溴索*：增加纤毛对黏液的清除率，刺激表面活性物质的形成。

　　注：静脉制剂雾化吸入的安全性并未得到验证，属于超说明书使用，可能增加患者风险。

　　④   黏液调节剂

　　机制：减少慢性黏液分泌过多的过程。

　　代表药物：

　　➣ 抗炎药物：炎症反应导致黏液腺增生，黏液分泌过多，纤毛转运功能受损，导致痰液潴留。糖皮质激素等抗炎药物可以减少炎症引起的黏液分泌过多。

　　➣ 抗胆碱能药物：通过与呼吸道胆碱能受体竞争性结合，阻断乙酰胆碱的活性而舒张气道，还可以抑制黏液腺体分泌和减轻气道高反应性，但目前仍缺乏大规模的临床研究证据。

　　注：MV，mechanically ventilation，机械通气

　　气道廓清药物选择流程

　　推荐意见1：

　　对有创机械通气的患者，建议根据气道分泌物粘度雾化吸入乙酰半胱氨酸，建议根据小气道阻塞程度雾化吸入短效β2受体激动剂。

　　推荐意见2：

　　高渗盐水及等渗盐水雾化治疗可用于诱导痰液生成以利于标本采集。

　　推荐意见3：

　　由于缺乏气道廓清药物静脉制剂雾化吸入的安全性和有效性证据，建议不使用静脉制剂雾化吸入用于重症患者气道廓清治疗。

　　2、

　　常用的气道廓清技术

　　①   肺膨胀技术

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　　②   气道振荡技术

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　　③ 其他气道廓清技术

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　　推荐意见4：

　　对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障碍原因的评估，以制定个体化的气道廓清方案。

　　推荐意见5：

　　呼气末正压/振动呼气末正压（PEP/OPEP）可用于慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化、支气管扩张患者的气道廓清，相对常规物理治疗疗效更明确,治疗效果取决于所选装置、设定阻力以及患者的依从性。

　　推荐意见6：

　　气道廓清联合治疗优于单一方案；对于有人工气道的患者，气管镜联合振动排痰显著增加气道分泌物的清除量。

　　推荐意见7：

　　机械咳嗽辅助技术可用于呼气肌无力的患者，但对气道阻塞性疾病患者有加重阻塞的风险，应谨慎使用。

　　3、

　　气道廓清的疗效评价

　　① 分泌物和黏稠程度

　　② 咳嗽强度

　　➣ 咳嗽峰流速（peak cough flow，PCF）和呼气峰流速（peak expiratory flow，PEF）。

　　➣ 肺功能：用力肺活量（forced vital capacity， FVC）、肺活量（vital capacity，VC）、FEV1/FVC 等。

　　➣ 压力指标：最大吸气压(maximum inspiratory pressure, MIP) 临界值为47 cm H2O，最大呼气压(maximum expiratory pressure, MEP) 临界值为40 cm H2O可作为气道廓清障碍的指标。

　　➣ 咳嗽评分(cough strength score，CSS)。

　　插管患者利用咳嗽强度评分来评估咳嗽能力和预测患者再插管风险

　　0分：指令不咳嗽

　　1分：指令下听到气管插管内空气运动，但不可闻咳嗽

　　2分：弱（勉强）可闻咳嗽

　　3分：可闻咳嗽

　　4分：可闻强咳嗽

　　5 分：多次连续强咳嗽

　　➣其他：如肌电图、食道压力等。

　　③ 临床症状与结局的改变

　　包括氧合、呼吸力学、机械通气时间、ICU 住院时间、再入院或急诊次数、感染频率，生活质量等。

　　④ 安全性评价

　　推荐意见8：机械通气患者PCF ＜ 60 L/min，神经肌肉疾病的机械通气患者PCF ＜ 160 L/min，提示患者咳嗽能力下降，预示可能撤机失败；FVC 下降至1/3 预计肺活量以下能敏感地提示咳嗽流速的下降；最大吸气压临界值为47 cmH2O，最大呼气压临界值为40 cmH2O 可作为气道廓清障碍的指标，但需注意其个体差异很大。

　　4、

　　气道廓清技术流程

　　气道廓清技术流程

　　注：FEV1，第1秒用力呼气容积；FVC，用力肺活量；MEP，最大呼气压；PEF，呼气峰流速；ICP，颅内压；IPV，肺内叩击通气；PDPV，体位引流、叩击、振动技术的总称；DC，指导咳嗽；PAP，气道正压附属物，包括呼气正压、持续气道正压和flutter 三种；HFCW，高频胸壁震荡；AD，自体引流；ACBT，主动循环呼吸技术；FET，用力呼气技术；FEF，用力呼气流量。

　　总 结

　　重症患者因气道疾病、神经肌肉疾病、外科手术等因素损害纤毛-黏液系统和咳嗽能力，导致气道分泌物潴留，引起气流受限，增加感染等并发症风险。使用气道廓清技术有效排出气道内分泌物是预防和治疗痰液潴留相关并发症的基本措施。

　　常用于气道廓清的药物分类有黏液溶解剂、祛痰药、黏液促动剂和黏液调节剂。其中，对分泌物性状粘稠的患者，建议使用黏液溶解剂。对有创机械通气患者，建议根据气道分泌物粘度按需雾化吸入乙酰半胱氨酸。

　　对患者实施气道廓清治疗前均需进行呼吸功能和排痰障碍原因的评估，以制定个体化的气道廓清方案，气道廓清联合治疗优于单一方案，对于有人工气道的患者，气管镜联合振动排痰显著增加气道分泌物的清除量。

　　气道廓清包括患者评估、方案制定、方案执行和监测、回顾、记录4 个步骤，应每日对患者重新评估，以不断优化气道廓清方案，既往接受过有效气道廓清治疗的，推荐操作者在制定方案时优先考虑。

　　参考资料：

　　1. WHO官网：https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019

　　访问日期2020年6月23日

　　2. Wang D, et al. JAMA. 2020 February 7. doi:10.1001/jama.2020.1585

　　3. Guan WJ, et al. N Engl J Med. 2020 Feb 28. doi: 10.1056/NEJMoa2002032.

　　4. Huang C , et al. Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.

　　5. 中国病理生理危重病学会呼吸治疗学组. 中华重症医学电子杂志,2020,06.DOI:10.3877/ cma.j.issn.2096-1537.2020.E041.[网络预发表].

　　6. 黄绍光,等. 慢性气道炎症性疾病气道黏液高分泌管理中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(10): 723- 729.

　　仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的

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　　编辑 王文熙 | 责编 梁文华、杨子峰