皮肤黄，胃口差，3个月内瘦了10斤，83岁的王伯检查发现肝门部胆管癌。日前，在家人陪同下专门从哈尔滨来到广州求医，在中山大学孙逸仙纪念医院接受了肝门部胆管癌根治术、肝动脉重建术，术后2周康复出院。

王伯出院当日与刘超教授和林瑞燕护长合影。

该院副院长、胆胰外科主任刘超教授表示，胆管癌向来是腹部外科最具有挑战性的手术之一，肝门部胆管癌根治术更是被称为肝胆胰外科的“珠穆拉玛峰”。尤其是面对如此高龄的患者，需要在术前充分评估和准备，在实现肿瘤根治性切除的同时留有足够的肝体积，保障患者的安全和生活质量。

肝门部胆管癌手术难

今年2月，家住哈尔滨的王伯出现皮肤变黄、胃口差的症状，3个月内体重下降了10斤。在家人的陪伴下，到当地医院就诊，经CT检查考虑肝门部胆管癌。考虑王伯高龄，手术风险大，医生建议转诊上级医院。

4月20日，王伯在儿子的陪同下来到广州，前往中山大学孙逸仙纪念医院胆胰外科就诊。入院后，经过全面检查确诊为Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌。

据了解，正常人群中，胆管癌发病率不太高。而肝门部胆管癌是胆道系统常见的恶性肿瘤,占胆道系统恶性肿瘤的60%-70%。该病多见于50-70岁人群，通常由黄疸、尿黄、大便陶土样改变发现，有些患者可有发烧、反复胆道感染。

对于肝门部胆管癌，国际上通常采用的的临床诊断分型是BismuthⅠ-Ⅳ型，其中Bismuth Ⅳ型最严重，意味着肿瘤已侵犯到左、右两侧肝管。

根治性切除是让肝门部胆管癌患者获得长期生存的唯一有效手段。由于肝门部解剖位置特殊，肿瘤邻近肝脏尾状叶、肝动脉和门静脉，导致手术难度大、根治性切除率低、术后并发症发生率高、临床疗效不佳，尤其是Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌，曾一度被认为是无法切除的肿瘤，被称为肝胆胰外科的“珠穆拉玛峰”。

大面积肝切除+重建

针对王伯的情况，刘超教授认为，由于高龄患者合并症多，肝脏合成能力差和免疫力偏低，长期黄疸也会对肝功能造成损害，因此，术前评估尤为重要，心、肺、肾、肝功能的准确评估是手术实施的前提。

经多学科专家会诊，王伯入院第一次评估肝功能受损明显，并不适宜手术。刘超教授团队为王伯制定了个体化的综合护肝措施，经过10余天的ENBD（经内镜鼻胆管引流）减黄等治疗后，王伯的黄疸指数渐趋正常，肝功能终于恢复到可以手术的状态。

完整切除肿瘤，剩余肝脏状态良好。

然而，83岁高龄的王伯能否耐受如此高难度和长期时间的手术？仍有很大的不确定性。王伯的主管医师付志强表示，王伯的肿瘤虽然以侵犯左肝管为主，但是部分右肝管、肝固有动脉也受侵犯了。这意味着手术不只要切除左半肝，还涉及部分右肝以及多支胆管的重建，尤以肝动脉切除重建难度最大。

医生们把相关风险仔细告知了王伯和家属。出于对刘超教授团队以往在肝门胆管癌根治、肝移植和血管重建术积累的丰富经验，以及医疗团队专业、细心服务的信任，王伯和家属同意了手术方案。

5月7日，刘超教授为王伯主刀顺利完成了肝门部胆管癌根治术，包括扩大左半肝、全尾状叶和肝外胆管整块切除，区域淋巴结清扫，以及肝右动脉、肝固有动脉节段性切除及端端吻合术，右前肝管及右后肝管分别与空肠行Roux-en-Y吻合。手术历经13小时，术中王伯生命体征平稳，出血少。术后没有发生严重并发症，恢复良好，于术后2周顺利出院。

围手术期关注肝功能

“胆管癌手术复杂、难度高，是腹部外科最具有挑战性的手术之一。”刘超教授总结道，肝门部胆管癌根治术的难点主要在于四个方面——判断难、决策难、操作难、管理难。

由于病灶解剖位置特殊，术前肿瘤对胆管、血管、肝组织的累及程度难以判断，难以准确定位、分型、分期，对术式的选择和切除范围也难以抉择。而患者往往已是肝门部胆管癌中晚期，不仅肿瘤较大，也有可能合并胆道感染和肝萎缩，胆道梗阻的时间较长，凝血功能异常，全身状况不佳，需要严密的围术期管理。

刘超教授介绍，肝门部胆管癌涉及大范围肝切除，切除范围包括合并半肝以上联合尾状叶切除、肝外胆管切除、区域淋巴结清扫，要保证切缘没有肿瘤残余，有足够好的剩余肝体积。因此，术前需要严格评估肝功能状态，对于预估肝体积不够、可能肝衰竭的患者，可通过介入门静脉栓塞诱导残肝增生肥大，以补充足够肝体积。

手术还涉及肿瘤累及的门静脉、肝动脉血管切除、重建，多个肝管开口的胆肠吻合术等，特别是血管和胆管的重建难度和技巧较大。在王伯的手术中，团队精细完成各个胆管的吻合后，在剩下的2个分支胆管留置了外引流支架，以更好地胆道引流，避免吻合口狭窄。

对于黄疸病人肝功能受损的，通常还需要术前减黄治疗。主要有两种方式，PTCD（经皮肝穿刺胆道引流术）和ENBD。根据临床观察，ENBD无创，安全性更高，并发症少，患者接受度更好。

专家简介 

刘超

中山大学孙逸仙纪念医院副院长、胆胰外科主任、器官移植中心主任。教授、主任医师、研究员，博士生导师。获中国和德国双医学博士学位。

担任中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会常务委员、中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会委员、中华医学会外科学分会外科手术学组委员、广东省医师协会外科医师分会副主任委员、广东省抗癌协会胆道肿瘤专业委员会副主任委员等职务。

擅长肝门部胆管癌、巨大肝癌、胆囊癌、胰腺癌、肝内外胆管结石、胆管系统先天性畸形、门静脉高压症、急慢性胰腺炎、胆囊结石的外科治疗，尤其擅长联合血管切除重建的复杂肝胆胰手术和肝移植手术。

近年主持国家自然科学基金4项、省部级科研项目4项，以第一作者和通讯作者发表SCI论文20余篇。

【记者】江玲

【通讯员】张阳 付志强