前言：

　　欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书The European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps EPOS（简称EPOS）继2012年更新后，经过8年的沉淀，EPOS 2020终于和大家见面了，全文近期已发表于RHINOLOGY杂志。EPOS 2020荟萃了近8年来最新的研究成果，整个指南做了大幅度的更新。EPOS 2020主要更新了慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）分类，治疗补充了新的研究证据和推荐，增加患者自我管理等新篇章。更新部分如下：

　　鼻窦炎的定义、分类和相关概念

　　鼻窦炎

　　鼻窦炎是鼻和鼻旁窦的炎症。鼻窦炎基于症状进行诊断，敏感性高，但特异性低，需要结合鼻内镜±CT的客观检查结果。

　　症状：鼻塞或流涕任一，±面部胀痛或嗅觉下降，含两个或以上症状。

　　内镜改变：鼻息肉、中鼻甲粘液脓性分泌物或中鼻甲的水肿/粘液堵塞。

　　CT改变：窦口鼻道或鼻窦内的粘膜改变。

　　CRS行表型和内型的诊断

　　表型为患者个体按临床特点（如症状、内镜检查和CT）进行区分。内型为患者个体的内在特点，如IgE、IL-5、嗜酸性粒细胞或骨膜蛋白水平升高并结合相应病理机制。二级医院可进行表型诊断，三级医院可进行内型诊断。

　　CRS分类

　　EPOS2012将CRS是否合并鼻息肉进行分类。EPOS考虑CRS是高度异质性疾病，其临床表型（是否合并息肉）并不能很好地反映患者的病理生理机制和疾病特征，即疾病内型，区分不同内型CRS能更准确地对患者进行个体化治疗。

　　EPOS 2020将CRS分为原发性和继发性两大类，再根据病变的解剖范围、临床表型和内型细分（图1）。

　　原发性弥漫性CRS主要分为嗜酸性鼻窦炎（Eosinophilic CRS eCRS）和非eCRS，以嗜酸性粒细胞组织病理计数进行区分。eCRS定义以组织病理检查每高倍镜视野≥10个嗜酸粒细胞作为诊断标准，但该标准仍缺乏更细致指引，如选取视野（随机或非随机）、选取多少个视野等。

　　新的分类方法较以往的二元分类更为复杂，但新的分类方法更系统和规范，更切合CRS个体化治疗方案的制定。

　　CRS控制的概念

　　治疗的首要目标是慢性疾病得到并维持临床控制，达到患者无症状或症状不影响生活治疗。EPOS2020制定CRS控制程度评估标准（见表1），分为控制，部分控制和未控制，便于指导治疗，评估疗效。规范评估对经充分药物和手术联合治疗仍未控制的患者特别重要。

　　附：采用视觉模拟量表（visual analogue scale VAS）对CRS进行评估，评分0-10。

　　轻度：VAS 0-3，中度：VAS >3-7，重度：VAS >7-10 。

　　在成人患者，VAS>5提示生活质量受影响，VAS提示疾病严重程度和SNOT-22相关。

　　CRS炎症机制的病理生理

　　CRS涉及多种炎症机制，之间动态相互影响，导致不同类型组织炎症，和临床表型相关。近年尝试将CRS分成不同病理炎症类型及对应的内型。不同病原体入侵，激活单个或所有T1、T2和T3免疫反应通路（见图2）。T1通路为IFN-γ介导，和病毒有关。T2通路为IL-4、IL-5和IL-13介导，和寄生虫感染和损伤后组织再生有关。T3通路为IL-17A和IL-22介导，和胞外细菌和真菌有关。不同内型在临床表现、自然病程、合并症和临床结局有不同表现。

　　图2 病原体通过粘膜屏障引起不同类型炎症反应

　　图3.CRS中T2免疫反应通路

　　T2型在CRS中最常见，常和哮喘相关，对现有治疗方案反应不佳。组织炎症常伴有纤维化、息肉样水肿、纤维蛋白沉积和上皮屏障功能障碍（图3）。上皮屏障功能障碍会导致更多抗原刺激、更多炎症反应，进一步导致上皮屏障破坏，导致慢性化，形成恶性循环。

　　未来挑战在于以下方面：1）从CRS病因开始进行预防；2）根据炎症病理机制和相关内型标记物制定靶向治疗方案；3）上皮屏障和组织重构持续和反复的分子机制。

　　CRS治疗

　　EPOS2020行治疗推荐时不再区分CRSsNP和CRSwNP，开始按内型和表型进行CRS治疗管理。在药物治疗方面，根据新的研究结果，更新证据等级和治疗推荐，详见表2。合适、充分、个体化的治疗方案是EPOS2020推荐的核心。

　　抗生素使用

　　基于已有证据，短期抗生素（≤4周）、长期抗生素（≥12周，如阿奇霉素）和局部抗生素治疗CRS，和安慰剂相比，无更多获益，但相关不良反应增加。

　　鼻用糖皮质激素

　　高质量证据证明在CRS患者长期应用鼻用糖皮质激素有效安全，可以改善鼻部症状和生活质量。

　　比较不同给药途径的研究显示通过雾化器给药对SNOT改善优于双向呼出装置和喷鼻。另有研究显示滴鼻和鼻腔灌洗优于喷鼻。

　　糖皮质激素释放支架

　　研究显示糖皮质激素释放支架Corticosteroid-eluting implants在鼻窦内镜手术后可即时加强局部药物递送。在术后复发筛窦炎患者使用对改善鼻部堵塞和减少鼻息肉评分有效但作用小，需要更大型含安全性数据的研究进一步探讨。

　　抗白三烯药

　　根据研究结果，不确定在CRS中使用抗白三烯药治疗的疗效，现不推荐在CRS使用抗白三烯药，除非患者不能耐受鼻用激素。同时也不建议在鼻用糖皮质激素基础上联用抗白三烯药。

　　生物制剂

　　生物制剂（单克隆抗体）为CRS提供新的治疗选择。EPOS2020更新近年在生物制剂方面的研究结果，有抗IgE、抗IL-5和抗IL4/13三类单抗，并明确了CRSwNP应用生物制剂的指征（图4）和生物制剂疗效评估标准（图5），为临床应用生物制剂给予很好的指导。

　　图4 CRSwNP应用生物制剂治疗的指征

　　图5 CRSwNP生物制剂疗效评估标准

　　精准治疗和个体化用药

　　2015年Obama主席提出精准治疗的概念为“每一次在正确的时机对正确的患者给予正确的治疗”。精准治疗是结合患者个体需求、环境变化、生活方式、基因进行疾病预防和治疗干预的新兴治疗理念。个体化用药指每个病人定制化的医疗服务。

　　病人参与

　　指南新增一个章节对患者参与进行阐述。近年来患者参与的意识有所提高，但在临床尚无具体操作指引。某调研结果提示向患者传递关键信息应包括疾病的影响、治疗方案中自我管理、药物选择、手术时机和预期效果。让患者理解鼻窦疾病的慢性病程需要持续治疗，应该为患者提供有用可靠的网络信息来源。EPOS2020从患者的角度通过几个问题及解答阐明EPOS对患者的意义、需求和覆盖的范围等。

　　未来研究

　　指南提出继2012后有很多新的研究进展，但是目前仍有许多问题需要进一步研究。

　　CRS未来研究方向建议：

　　成人CRS

　　CRS的疾病负担（直接和间接的经济负担）

　　CRS管理（手术和药物治疗联合的真实世界研究、生物制剂的定位、CRSsNP的治疗、未控制疾病的治疗、手术程度的影响、基于内型的管理选择）

　　儿童CRS

　　鼻用激素和其他治疗比较的RCT

　　手术干预和自然病程的比较

　　总而言之，EPOS 2020结合最新的研究成果，对CRS的诊断、分类、治疗等进行基于目前证据最新的指引，也纳入精准治疗的指导原则，是一部具有临床指导意义的鼻窦炎诊疗指南。

　　参考文献：

　　1. Rhinology.2020 Feb 20;58(Suppl S29):1-464

　　2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2020, 55(3): 304-308.

　　编辑 王文熙 | 责编 梁文华、杨子峰