儿童哮喘风险评分（PARS）：最准确的儿童哮喘风险筛查工具_南方plus

　　引言

　　哮喘影响美国2 570万人，包括700万儿童，其全球药物治疗费用每年超过50亿美元。哮喘的一级预防已被确定为降低发病率、死亡率和疾病经济负担的一个关键公共卫生目标。儿童哮喘由于缺乏特异性的检测方法和指标作为诊断依据，故在临床中常用一些筛查工具，对幼龄儿童发生持续性哮喘的可能性做出评估，以期明确是否需要长期控制治疗。

　　过去针对儿童罹患哮喘风险筛查所采用的工具，是Castro Rodriguez等于2000年开发出的哮喘预测指数（Asthma Predictive Index，API），包括严格哮喘预测指数(stringent API)和宽松哮喘预测指数（loose API），以及此后经由Guilbert等开发的改良哮喘预测指数（modified API，mAPI）。API对于精准预估高危儿童的哮喘发作有着确切的作用，但同时也存在不可忽视的缺点：API只是单纯地将目标儿童区分为高风险和非高风险两组，而未能进一步细分出低危组或中危组儿童去评估他们未来罹患哮喘的可能性。

　　有鉴于此，临床医疗和科研人员需要更好的工具来可靠地预测幼儿哮喘的发生。Biagini Myers和Khurana Hershey制定了儿童哮喘风险评分（PARS），以便更好地筛查可能出现哮喘的患儿。

　　对象和方法

　　传统API的目标人群是3岁以下儿童，具体内容包括2项主要指标（父母有哮喘史、儿童期湿疹）和3项次要指标（儿童期过敏性鼻炎、与感冒无关的喘息或外周血中嗜酸性粒细胞≥ 4%）。此外，又根据“3年内是否有频繁发作的喘息，包括1条主要标准或2条次要标准”分为严格标准和宽松标准。其具体筛查流程见图1。而Guilbert等的mAPI在传统API的基础上，将次要标准中的“过敏性鼻炎”替换为“存在空气和食物过敏原致敏的客观证据”，这一改动是为了增强识别有哮喘风险的婴幼儿的能力，以便于招募受试者参与一项儿童早期哮喘预防（Prevention of Early Asthma in Kids，PEAK）研究。但无论是API还是mAPI均只能对高风险组儿童做出精准筛查，且mAPI从未在主要非白人队列中进行过外部验证。

　　图1 传统API对儿童罹患哮喘的风险评估

　　而Biagini Myers和Khurana Hershey则制定了新的哮喘风险筛查工具PARS，其目标人群依旧为3岁以下儿童。Biagini等人将其运用于一项纵向出生队列研究“辛辛那提儿童过敏和空气污染研究（CCAAPS）”中，使用预测因素评估了这些儿童直到7岁之内的哮喘发作风险。6项重要的预测因素包括：父母哮喘史；3岁之前的湿疹（特应性皮炎）；除感冒之外的喘息；3岁之前的喘息；非洲裔美国人；多重过敏[≥2个皮肤点刺试验（SPT）阳性，包括吸入性过敏原和/或食物过敏原]。研究小组确定了每个因素对于哮喘发展的比值比（OR）。然后将OR四舍五入到最接近的整数，并设定权重比例（图2）。PARS中可能的分数范围是0～14；PARS为0表示儿童在7岁时罹患哮喘的风险是3%，而PARS为14则表示7岁时罹患哮喘的风险上升至79%。

　　图2 PARS评分表及相关解释

　　为了验证PARS筛查的准确性，研究小组同时将三种API版本（宽松API、严格API和改良API）同时用于CCAAPS出生队列研究的哮喘风险筛查。研究发现，当应用于CCAAPS时，各个API版本得到的儿童罹患哮喘的风险结果均相似。而在这三种工具中，宽松API标准相比其他两种API来说，其敏感性和AUC最优，因此，研究者们最终选用宽松API来与PARS进行比较。

　　结果

　　在CCAAPS出生队列中的验证表明，PARS能更准确地预测儿童今后罹患哮喘的比例，其敏感性比宽松API高出11%。

　　在PARS得分为7～14（高危分组）的儿童中，罹患哮喘的风险与宽松API所预测的风险有较好的一致性。但是，对于PARS评估为0～7分（低-中危组）的儿童，PARS在预测其7岁哮喘发作风险方面较API具有更好的准确性（图3）。可见，对于PARS得分小于7的儿童而言，与API相比，PARS能够更好地预测受试者未来罹患哮喘的风险。

　　此外，PARS还在“英国怀特岛出生队列研究”中再次展现了相较于API的优越性（图3），这同时提示PARS在非美国人群中进行有效哮喘风险筛查的潜力。

　　图3 PARS和宽松API在CCAAPS和怀特岛队列研究的比较

　　我的观点

　　1.PARS提供了一种简单、有效和个性化的筛查工具用于评估儿童的哮喘风险，在临床中能便捷应用。

　　2. PARS相较于API的优势，在于其对低至中危分组的暴露儿童的哮喘预测更可靠；而对于高风险组的暴露儿童，两者相仿。

　　3. PARS进行筛查所需的6项因素，除吸入物过敏原和食物过敏原需要行皮肤点刺试验外，其余指标均容易获得，可以在初级医疗机构有效实施。

　　4. PARS突出的优点在于存在连续的分值，因此具有更好的准确性以及风险评估的个体化。

　　5. PARS的局限性：目前研究覆盖的地区及种族尚不多，全球范围的多中心出生队列研究将进一步验证该结果。此外，哮喘其他相关的危险因素（如被动吸烟、低体重和环境因素等）能否纳入PARS的评分标准，将目前的分值重新权重后打分，也需要进一步评判。另外，对于暴露儿童今后罹患非过敏性哮喘表型的发生风险，该评估系统尚未给出答案。