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股骨头坏死保髋的精确诊断与精准治疗

医学指导/三骨科 何伟 教授

文/三骨科 魏秋实 副主任医师

针对股骨头坏死的保髋治疗，患者忧心忡忡，而社会上各种信息渠道混杂。有人认为“能保守不微创保髋手术，能微创保髋手术不切开关节保髋手术，能保髋手术不换关节”，这种说法蕴藏着无限的可能玄机，给患者带来希望的同时，并非完美的过程也给患者带来了无穷无尽的纠结。作为著名股骨头坏死保髋专家何伟教授带领出来的最专业的理论研究与临床实践的医疗团队，追求精确诊断与精准治疗是硬道理，也是我长期以来从事的工作。马克思说“实践才是检验真理的唯一标准”，我们的临床实践证明了我们的理论的实用性和可靠性。下面从两方面解释一下：

01

保守治疗患者常问的问题

不得不再说，部分保守治疗患者看得不是病，看的是影像资料。因为有些人的髋关节基本上不痛、功能也能接受，至少日常生活不受影响。但是还是有很多问题：诸如，“痛是怎么回事？修复了吗？塌陷了吗？现在是几期？变坏了吗？”

临床医师往往被这些忧心忡忡的“纠缠”：1.痛不是好事，股骨头内肯定有变化，甚至塌陷；2.修复是人体正常反应，任何损伤包括坏死都会修复；3.修复是一定存在的，对塌陷风险高的患者，如果同时要扶拐，把病腿抬离地面，如果不扶拐，股骨头肯定塌陷，吃药也是为修复推波助澜，更是加快了塌陷的步伐；4.分期是用于医生评估病理状态的，但每个患者都有自己的实际情况，不可用分期一概而论；5.疾病的预后，需要医患紧密合作，作为患者，积极的心态、对医生的信任、遵守医嘱才是获得满意疗效的基础。

02

精确诊断与精准治疗方案

作为一名关节外科医生，追求各类关节疾病的治疗适应证是目标和方向。对股骨头坏死患者，有部分人确实可以保守治疗，通过大数据的临床数据，适应证也明确了。我们既不能盲目地人工关节置换，也不推荐勉强保髋。非适应证的患者也一定要坚持保守，疗效大打折扣，失败风险极大。

针对无症状的股骨头坏死，搜集病例困难，一方面无症状患者不会就诊，另一方面积极治疗后患者仍无症状导致随访不及时。在中医治未病的核心思想引领下，及时应用活血通络法中药治疗无症状股骨头坏死，临床疗效确切。结论：活血通络法中药可有效降低塌陷前无症状股骨头坏死的临床进展和影像学进展率。

病例一

患者男，34岁，应用激素史，右侧股骨头坏死（Steinberg I期）。行活血通络方（复方生脉成骨胶囊）治疗，治疗后8年复查正蛙位X线片可见右侧股骨头轻度塌陷，沈通氏线连续，头臼关系匹配，关节间隙正常，头内骨质密度增高，坏死区域大部分修复，且患者正常行走活动时无明显疼痛，关节功能良好。治疗前后影像资料见图1。

图1. 活血通络方治疗激素性股骨头坏死的临床随访（治疗前X线片和T1加权MR、治疗后2年和8年X线片、治疗后8年体位相）

针对有症状的股骨头坏死患者，首先应确定治疗的适应证。医疗团队完全基于患者日常生活所必需的动作制定的实用性极强的分型体系。根据股骨头坏死硬化带在影像学上的表现形式建立正位和蛙位分型，充分考虑股骨头外侧壁和前壁的坏死累及情况，分三种情况：①针对外侧壁和前壁均存留的类型，是非手术治疗的适应证；②针对外侧壁或前壁有一壁存留的类型，是微创保髋手术（单一方向支撑缺失一壁方向的手术，如腓骨支撑等）治疗的适应证；③针对外侧壁或前壁均缺失的类型，是切开关节保髋手术（单一方向支撑无法对缺失的双壁起作用，需广泛清除死骨，自体或联合异体骨打压植骨，如经外科脱位技术病灶清除、打压植骨、髂骨瓣植入术等）治疗的适应证。该分型体系更能反映疾病的本质，为临床诊断、治疗和预后判断提供参考。

病例二

患者男，34岁，应用激素史，双侧股骨头坏死（ARCO II期，外侧壁和前壁均存留的类型）。行活血通络方（复方生脉成骨胶囊）治疗，治疗后51个月复查正蛙位X线片可见双侧股骨头塌陷没有进展，沈通氏线连续，头臼关系匹配，关节间隙正常，头内骨质密度增高，坏死区域大部分修复，且患者正常行走活动时无明显疼痛，关节功能良好。治疗前后影像资料见图2。

图2. 活血通络方治疗激素性股骨头坏死的临床随访

病例三

患者男，30岁，因皮肤病应用激素治疗，左侧股骨头坏死。行腓骨支撑术微创保髋手术联合活血通络方（复方生脉成骨胶囊）治疗，治疗后13个月复查正蛙位X线片可见右侧股骨头未塌陷，股骨头外侧壁增厚，头内骨质密度增高，坏死区域大部分修复，头外形保持良好，沈通氏线连续，头臼关系匹配，关节间隙正常，且患者正常行走活动时无明显疼痛，关节功能良好。治疗前后影像资料见图3。

图3. 结合超声造影结果对临床治疗方法的选择具有指导作用。（A：治疗前超声造影，显示左侧股骨头内微循环发生障碍；B：治疗前X线片、CT、MR片对比发现股骨头内有有骨吸收区，吸收区内有高信号，且吸收区累及了外侧壁，故选择腓骨支撑保髋手术联合活血通络法治疗；C：治疗后7个月后X线片提示股骨头内有修复，囊变区密度略有增高；D：治疗后13个月后X线片提示股骨头内修复反应明显，密度增高）

病例四

患者男，27岁，应用激素治疗，右侧股骨头坏死。行外科脱位下切开关节股骨头保髋手术联合活血通络方（复方生脉成骨胶囊）治疗，治疗后24个月复查正蛙位X线片可见右侧股骨头塌陷未进展，股骨头外侧壁增厚，股骨头前壁骨质密度增高，坏死区域大部分修复，头外形保持良好，沈通氏线连续，头臼关系匹配，关节间隙正常，且患者正常行走活动时无明显疼痛，关节功能良好。治疗前后影像资料见图4。

图4. 外科脱位下切开关节股骨头保髋手术活血通络方治疗激素性股骨头坏死的临床随访

小结

适应证选择是对股骨头坏死临床疗效评价的准则，盲目选择治疗方法具有不确定性，医生正确抉择的同时，患者也要积极配合，只有正确选择适应证，加上患者配合，临床疗效才有保障，股骨头才能用的时间更久，延缓甚至避免人工关节置换时间。

专

家

简

介

何伟 主任医师，医学博士。

广州中医药大学中医骨伤科学国家重点学科带头人，博士研究生导师，博士后合作导师，广东省名中医，享受国务院颁发的政府特殊津贴，国家科技进步二等奖、中华中医药科技进步二等奖获得者。

中国中西医结合学会骨科分会骨坏死工作委员会主任委员、中华中医药学会骨伤科分会常委、中国医师协会骨科分会骨循环与骨坏死工作委员会副主任委员、中华中医药学会骨伤科分会股骨头坏死专业委员会主任委员、中国中医药研究促进会骨伤科专业委员会副主任委员、中国康复医学会修复与重建专业委员会骨坏死分会副主任委员、中国中西医结合学会骨科分会关节外科学组副主任委员、中国医师协会骨科医师分会关节外科工作委员会保髋工作组副组长、广东省中西医结合学会关节病专业委员会主任委员、广东省康复医学会骨关节与风湿病专业委员会副主任委员。

擅长：股骨头坏死中西医结合保髋治疗、髋关节疑难疾病的诊断与手术治疗、复杂人工髋、膝关节置换与翻修等。

出诊时间：周一下午（门诊楼六楼骨科 7 号诊室）、周四上午（门诊南楼四楼岭南名医门诊）

作

者

简

介

魏秋实 副主任医师，硕导。

擅长：髋关节疾病（小儿及成人股骨头坏死，扁平髋、短髋畸形、髋内翻以及髋外翻畸形，青少年与成人髋臼发育不良、髋脱位，髋关节撞击综合征等）和膝关节疾病（膝关节骨关节炎、膝关节滑膜炎、膝关节畸形、膝关节韧带损伤等）的诊治；中医特色保髋、保膝治疗髋关节、膝关节疾病；人工髋、膝关节置换治疗髋关节与膝关节疾病；骨质疏松症的早期诊断与中医特色治疗。

出诊时间：周二下午（门诊楼6楼11号诊室）、周四上午（门诊楼6楼5号诊室）

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