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摘要

2009 年，中国启动了新一轮的医药卫生体制改革，提出向全民提供公平且 优质的基本医疗卫生服务、降低群众疾病经济负担的宏伟目标；过出十年，中国 政府对卫生事业的投入翻了两番。

中国医改的第一阶段（2009-2011）强调扩大社 会医疗保险（SHI 的覆盖面，实现全民医保覆盖，并健全基础设施；第二阶段（2012 年起）通过以下方式优先改革医疗卫生服务的提供体系：（1）推进公立医院改革， 取消药品加成，调整医疗服务收费标准，改革供方支付和治理架构；（ 2）改革以 医院为中心、以治疗为基础的医疗服务体系。在过去的十年里，中国在改善卫生 服务公平性和加强对个人财务保护方面取得了实质性进展，这些进展在社会经济 状况较差的人群中表现得尤为突出。但是，医改在医疗服务质量、慢性病（NCD） 防控、服务提供效率、卫生费用控制和公众满意度方面仍存在不足。随着中国人 口老龄化，慢性病疾病负担也逐渐加重。

为了满足这一日益增长的需求，我们建议结合战略性购买策略及信息技术，通过协调医院与基层卫生服务体系的激励机 制和治理、改善基层卫生服务的质量以及向公众倡导预防和健康维护的价值来试 点建立以基层医疗卫生为基础的整合型服务体系。 

作者：叶志敏，傅虹桥，Angela T Chen，翟铁民，简伟研，徐东，潘杰，胡敏，周忠良， 陈秋霖，茅雯辉，孙强，陈文 

01

引言

2009 年 4 月，中国公布了一项宏伟的医药卫生体制改革，承诺到2020年人人享有平等的、质量有保证的基本医疗卫生服务，并得到充分的财务风险保护。相较于先前20年所采用的市场驱动，即以个人支付能力确定其所能享受的医疗 卫生服务的模式，2009 年的新医改优先考虑医疗卫生服务的公平性。在这一目标的引领下，政府强调了其在卫生领域中的作用，特别是在基本医疗卫生服务的资金筹措方面，并为民营资本留下空间，允许其在非基本医疗卫生服务领域开展融资和提供服务。

这项医改的目的在于解决公众怨声载道的“看病难、看病贵”问题，这两个问题往往导致巨额的卫生支出和因病致贫的结果。通常认为，导致“看病难、看 病贵”问题是由于政府在卫生领域投入不足和医疗保险覆盖面较窄。因此，政府开始向卫生领域投入大量资金：从2008年到2017年，卫生领域的政府支出（GHE）翻了两番，从3590亿人民币提高到1.52万亿人民币（表1；2019年7月，1美元兑6.88人民币）。这导致GHE占政府财政支出的比例从2008年的 5.7％增加到2017年的7.5％，而在同一时期内，GHE占总体GDP的比例从 1.1％增加到1.8％。2013年，医疗保险覆盖率也超过了中国人口的95％，并在此后始终维持在这一水平以上。

新医改自启动以来已经过了10 年，政府大量的投入是否为其人民带来了相应的实惠？是否实现了人人享有公平优质的基本医疗卫生服务，并获得足够财务 风险保护的既定目标？成功或失败的原因是什么？我们的述评旨在回答这些问 题。我们首先概述和分析中国的医药卫生体制改革战略，然后对医改目标是否实 现的相关证据进行评估，最后为下一步深化医改提出政策建议，并总结经验教训。

02

迈向系统性的改革路径 

与政府官方发布的医改时间安排相对应，本文将中国 10 年医改大致分为 两个阶段：第一阶段是 2009 年至 2011 年，第二阶段是从 2012 年至今。第一阶 段医改强调财政投入，第二阶段医改优先考虑通过系统化的医疗卫生服务改革， 将已有资源转化为有效的医疗卫生服务。我们采用一个卫生体系框架来进行分析， 在该框架中，国家层面的政策杠杆与医疗服务体系相互作用，从而影响卫生体系 的结果（图 1）。

▲图1：卫生系统框架：政策杠杆，医疗卫生服务提供体系和成果 

▲中国的政府卫生费用和卫生总费用（2008-17）

(一) 第一阶段：扩大医疗保险覆盖和增强基础建设 

医改的第一阶段侧重于增加财政投入，以扩大医保覆盖并建造基础设施。在 2008年至2011年间，GHE增加了一倍以上（表1），其中近一半的GHE投入用 于保费的补贴，目的是为了扩大社会医疗保险（SHI）的覆盖面。其余的资金为 基层卫生服务（PHC）机构提供供方补贴（supply-side subsidies），用于提供人人可以享有的免费预防性公共卫生服务，也用于建造基础设施，建立卫生信息系统，以及培养基层卫生人员队伍。政府还建立了基本药物制度（附录 1，第1页），以减少药品支出（2008年中国药品费用占卫生总费用的4％，经合组织平均为16％），改善不合理用药，并改善安全、有效的药物的可及性。 

评估医改的第一阶段发现，医改后医疗卫生服务利用有所增加，但 个人财务 风险防范能力并没有明显改善，而后者正是医改的主要动力。其中很大一 部分原因是医疗卫生服务体系效率低下。效率低下的原因是系统性的：一方面， 医疗卫生服务体系治理不善，在多个管理部门的官僚体系和相互不协调的政策中受到诸多限制。另一方面，医疗卫生服务体系受利益驱动。医疗机构需要 从所提供的服务中获得其70-90％的收入，同时还受到一系列不良激励因素的影响。具体而言，医保向医疗机构的支付方式为按项目付费，价格标准由政府制定。依照政府制定的价格标准，高新诊断技术的定价往往高于成本，而处方药允许有15％的加成。医生薪酬与医疗机构的利润相关联；由于缺乏整合服务或提升人群 健康水平的激励，医疗服务提供者往往只专注于疾病的治疗，导致过度使用昂贵 的药物和检查，而忽视疾病的预防保健。这导致了以医院为中心、割裂的医疗卫 生服务体系成本高昂且效率低下，无法满足由人口老龄化所引起的慢性非传染性疾病（NCDs）负担增加的需要。

 

(二) 第二阶段：医疗卫生服务体系改革 

第一阶段医改的不足使中国政府开始着力处理医疗卫生服务体系运行效率 低下的系统性根源问题，包括改变供方支付方式和服务定价方式，重组宏观治理 模式以及对医疗卫生服务体系进行改革。中国的医疗卫生服务体系转型由两个核 心部分组成：公立医院改革和以基层医疗卫生服务机构为主的整合式服务体系。鉴于医疗卫生服务体系改革的复杂性，除了药品零差率政策外，中央政府鼓励地 方政府在中央政府发布的总体指导方针以下，因地制宜探索和试验创新的模式。  

1. 公立医院改革 

政府在2012年为县级医院制定了药品零差率政策（该政策于2009年在基层医疗机构中引入），2015年拓展至市级医院。该政策取消了处方药15％的药品加成。在设计上，药品零差率政策伴随着医疗服务收费标准的调整：提高更多劳动密集型服务的价格，例如诊疗费和护理费，并降低诊断测试技术的收费。这 一相应的调整是为了补偿医院因药品零差率导致的收入损失，并减少医生增加诊断项目的动机。为了弥补转型期医院的财务失衡，地方政府本应增加对医院的财政补贴，医院也本应通过提高效率来弥补部分药品收入的损失。然而，由于管理体系割裂等缘故，一系列政策难以同步（图 2）。评估研究发现，药品零差率政策和医疗服务价格的调整虽然使药品支出有所降低，但并没有减少总体医疗费用。医院为弥补药品收入损失，增加了诊断测试项目和基本医疗服务项目。此外，该政策在解决不合理用药的问题上，尤其是抗生素滥用等方面也是喜忧参半。

中央政府发布了相应的指导方针鼓励地方政府试点不同的医保支付方式，如总额控制、总额预付、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)，按病例支付和按人头支 付,以取代传统的按项目付费模式。对上述试点的初步评估发现，试点的这些 支付方式的确能够减少医疗总费用、自付费用和住院时间，但对质量的影 响证据不充分且不一致。

中央政府公布了一系列国家指导方针（附录2，第3页），供地方政府用于规划当地的公立医院改革。到2015年，全国共出现了十余种公立医院改革模式。其中，三明模式受到了全国性关注，因为该模式采用了系统性方法，重组了医 院的治理架构，改变了对医院的支付方式，并调整了对医生的激励措施（表 2）。先前的评估表明，三明模式在不牺牲服务量的情况下降低了医疗支出。三明模式取得成功之后，国务院发布政策，鼓励在全国范围内复制并推广三明模式。

▲三明模式的关键要素 

三明模式及其它医改模式的经验使中央政府调整了公立医院改革的方案。根据新的方案，医院院长在日常管理方面拥有更多自主权；院长的收入将与医院的收入脱钩，院长的工作将根据一套新的指标体系进行考核，并与薪酬挂钩，这 套指标体系中包含了有关服务量、费用控制、医院发展、病人满意度等方面的 55 项考核指标。同样，受到三明模式中对医务人员薪酬体系改革的启发，中央政 府也开展了相应的改革试点。

2. 建立以基层医疗卫生为基础的整合服务体系 

2015年，国务院发布了建立分级诊疗制度的指导方针，以彻底改革现有的以医院为中心的模式。在分级体系下，各级医疗卫生机构将按照规定的职能提供服务（附录2，第3页）。各级机构之间的服务将进行协调并整合。 

为实现分级诊疗制度，政府鼓励发展医疗联合体（简称“医联体”）。由于中 国的基层医疗卫生薄弱，目前医联体主要由医院领导，并由医院向基层医疗卫生机构提供支持和培训，以提高这些机构的诊疗水平。

目前，医联体普遍存在两种模式。第一种模式为松散型合作模式。较高级别的医院向较低级别的医疗机构提 供培训，同时提供绿色通道加速转诊，将需要进行疑难诊断的患者集中到高级别 的医院中。第二种模式是在功能上类似于松散型合作模式的医共体。

与前者不同， 医共体要求所有成员机构在责任、资源、管理和经济利益方面实现共享。初步评估表明，具有以下三个特征的试点项目有效地降低了医疗成本，并实现提供基本 医疗服务的功能：医保向医共体的支付方式为总额预付或按人头付费，而且医共体可以重新分配任何结余；各级机构通过信息系统实现医疗信息互通；医共体内存在问责机制以评估每级机构的表现。中央政府为两种医联体模式提供了特色案例：城市案例为深圳罗湖模式，农村案例为安徽天长模式。

从2016年开始，中国居民开始与家庭医生团队进行签约。由此，家庭医生团队负责提供预防性和基本的医疗卫生服务，并作为整个医疗服务体系的守门人， 按人头对其进行支付。中国政府计划在2020年之前实现全民签约。

3. 重构国家卫生治理体系 

2018年，随着国家医疗保障局（NHSA，简称“医保局”）的成立，中国的卫生治理体系迎来了重大改革。医保局承担了城镇职工基本医疗保险项目、城乡居民基本医疗保险项目（合并了原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗）和医疗救助项目（为低收入家庭提供医疗保障）的管理，同时制定价格政策和监督药品采购。国家卫生健康委员会（最初称为卫生部）将继续承担对医疗卫生服 务体系的计划、管理和规制，同时还承担两个新的责任：老龄照护和烟草控制。这次的治理体系改革明确将资金筹措和医疗服务体系分开，具体内容详细展示在 图 2 中。

▲图 2：2018 年前后卫生领域的宏观治理结构

4. 鼓励社会办医 

2012年，政府提出民营医院的市场份额在2015年达到20％的目标，并希望通过建立更多民营医院带来竞争压力，从而提高公立医院的绩效；同时希望民营 医院能提供更多医疗卫生服务来补充公立体系的短缺，从而促进经济发展。民营医院的价格虽不受管制，但只要与医保签订协议则必须接受后者的支付标准。政府为帮助民营医院招募信誉良好的医生，允许公立医院的医生在民营医院开展多点执业。同时，更快的审批程序和免税政策也鼓励更多非营利性医院进入医疗市场。

到2017年，民营医院占中国医院总数的60.4％，但病床数仅占总病床数的 24.3％。门诊服务的市场份额从2009年的8％增长到2017年的14.2％，住院服 务的份额也从 8％增加到 17.6％。大多数民营医院仍比不上大型公立三级医院的 规模。2017年，大约60％的医院是综合性医院，29％是专科医院。有研究比较了公立医院和民营医院的成本和质量结果，但结论尚不明确。

5. 完善第一阶段的举措 

政府不断完善社会医疗保险制度，措施包括增加补贴（附录2，第1页）、降低个人共付率、提高报销上限，并将服务覆盖范围扩展至住院治疗以外的门诊服务，以及引入大病保险计划以提供额外的财务风险保障。患者在省内或省 际异地就医所获得的待遇得到加强，额外的政府补贴也拓展了公共卫生服务包。同时，通过集中采购以及对批发与销售中间环节的削减，药品的采购、流通、定价和审批工作得以改善。

为增加基层医疗工作人员数量，提高基层医疗服务水平，国务院于2018年发布了一项计划。通过扩大招聘以及加强对农村地区卫生专业人员的培训，预计到 2020年每万名居民将拥有2至3名全科医生；到2030年每万名居民拥有5名全科医生。此外，中国的目标是建立一个涵盖公立医院和基层医疗机构的整合性的卫生信息系统，并提出“互联网+健康”的概念（将互联网技术利用到卫生 领域中）来提高医疗卫生服务效率，使更多民众能享受到优质的医疗资源（附录3，第5页）。 

03

成就和不足

利用现有文献和原数据分析，以下我们对中国是否实现了医改目标，是否为所有公民提供公平的、质量有保证的基本医疗卫生服务，并防范个人财务风险进 行了评估。由于医改同时引入了多项政策，以下成就反映的是医改整体达到的效 果，而非个别政策的体现。 

(一) 成就 

通过分析中国家庭追踪调查72的数据（一项于2010年，2012年，2014年和 2016年在全国25个省份进行的，能代表全国整体情况的调查），我们估计从 2010年到2016年住院率从7.4％增加到13.5%，调查前15天内就诊率从 16.2％增加到22.7％。截至2016年，这两个指标在城市和农村人口之间在统计学上没有显著性差异。按收入四分位数划分的4个群体中，社会经济状况好的人群住院率增长最快，且截至2016年，社会经济状况差的人群门诊就诊率最高。各个收入群体的住院率接近（表 3）。这些结果与现有的实证研究相一致，表明社会医疗保险 有利于群众获取并享受公平的医疗卫生服务。值得注意的是，利用率的增加并不能完全代表可及性的改进，因为过度的利用可能代表着低效率。然而，由于利用不足是医改前需要解决的问题，因此住院率目前被认为是衡量医疗服务可及性的合理指标。 

我们同样利用中国家庭追踪调查72的数据评估了几项关于灾难性卫生支出的指标，结果发现所有指标均表明灾难性医疗支出的比率有所下降，但下降幅度不高。其中，社会经济状况较差的家庭减少幅度最大（表 3）。可以通过举例说明这一下降幅度：假设灾难性卫生支出被定义为家庭卫生支出高于家庭非食品性支出的 40％，那么对于社会经济状况最差的 25％那部分家庭，其灾难性卫生支出发生率从22.9％下降到16.8％（减少27％）；对于社会经济状况倒数第二组、第三组和最好组，发生率分别降低2.7％，1.4％和2.7％。其它关于灾难性卫生支出的指标也得出类似的结果（表3）。表3中的结果显示，住院报销比例总体上增加了11.8％，最低收入组受益最多（报销比例为 14.2％，最高收入组为10.7％）。尽管如此，较高收入群体与较低收入群体的报销比例和灾难性卫生支出相关指标之间仍存在较大差异。这些差异可能源于二者在保险待遇上的明显差异。在2018年，城镇职工基本医疗保险费约为每人4,190元人民币，而城镇居民基本医疗保险为每人780元人民币，新型农村合作医疗为每人660元人民币。

(二) 不足 

高血压和糖尿病这两种慢性非传染性疾病的患病率在中国持续上升。在2017年的一项涉及170万人的全国性研究中，结果显示近一半35-75岁的中国人患有高血压。在这些高血压患者中，不到三分之一的人采取积极治疗，12人中只有不到一人达到血压控制目标。中国（44.7％）和美国（45.5％）的高血压患病率相近，但中国（7.2％）的高血压控制率却远低于美国（43.5％）。

2013年的一项涉及170287名参与者的全国代表性调查发现，中国糖尿病患病率为10.9％，但超过60％的患者并未得到确诊。在这些糖尿病患者中，只有 37％的患者知晓他们的病情，仅有32％正在接受治疗。相比之下，2011-2014 年美国的糖尿病患病率与中国相近，约为10.8％，但只有约1.2％的病例未被诊 断。中国在慢性非传染性疾病诊察和治疗方面虽然取得了进展，但仍有机会进 一步改善临床结果。 

鉴于人口老龄化所带来的慢性病和失能负担日益增加，中国需要为基层卫生服务分配更多的资源，从而提高医疗卫生系统的效率。事实上，政府一直在大幅 度提高对基层医疗卫生机构的补贴：从2009年到2017年政府财政补贴占基层 医疗卫生机构总收入的比例从12.3％增加到32.5％。然而，尽管投入在增加， 在基层医疗卫生机构的门诊服务所占比例相较于三级医院却有所降低，而且在三级医院住院治疗的比例有所增加（图 3）。2017年，约 58％的医疗资源集中在三级医院，而基层医疗卫生机构只有 18％（图 4）。这种资源分配方式面临着效率 低、成本高、无法满足人群需要等问题。

▲图 3：按不同级别的医疗机构分布的门诊比率和住院比率

▲图 4：2017年三级医院卫生资源集中度

▲图 5：住院和门诊的年度增长率和费用（2008-17）

2008年至2017年，中国卫生总费用年均实际增长率为12.2％，超过GDP实际年增长率（8.1％）（表1）。我们将卫生费用的增加进行分解：（1）服务量的增加，和（2）每次入院或就诊的次均费用增加（费用反映了每次就诊的单位价格 和服务数量）。结果发现，约70％的费用增加是由服务量的增加导致的，约 30％可归因于每次入院或就诊的次均费用增加。在同一时期，三级医院的住院服务量每年增加15％，二级医院每年增加9％。三级医院的平均住院费用每年增长5.5％，药品费用增加1.7％，二级医院则每年分别增加 6.5％和2.7％。三级医院门诊量每年增加12.1％，二级医院门诊量增加3.4％，基层医疗卫生机构每年 门诊量增加4.4％，门诊次均费用每年增加约6.7％-7.1％（图 5）。由于缺少卫生领域的价格指数，我们无法断定次均费用的增长是由于没次住院或门诊的服务内容度的增加还是由于价格的上涨所致。 

医改对医疗服务质量的影响难以确定。在基层医疗卫生机构中，临床质量低于标准及误诊的情况仍然存在。2017年的一项对隐匿性结核病患者的研究表明， 乡镇卫生院只有在38％的时间下给予了正确的治疗，而乡村卫生室的比例只有28％。另外一项研究发现，在面对出现痢疾或不稳定性心绞痛症状的匿名患者样本时，乡村医生在82％的时间中问诊不符合标准，并且只有26％的时间下能正确诊断患者的病情。此外，不合理的抗生素使用仍然很高。由于许多患者“不信任基层医疗卫生机构”或者“对基层医疗卫生机构的医疗质量不满意”（附录4A，第6页），许多患者选择绕过基层医疗卫生机构，选择直接到医院就诊。 

从医疗结果和流程指标来看，在治疗某些疾病时医院绩效有一定的改善。然 而，医院医疗质量得到整体改善的证据较少，且研究开展的范围有不足。例如， 从2013年到2016年，神经内科住院病人的死亡率从6.3％下降到 5.4％。但是，在中国25个省的33家知名三级医院开展的另一项研究发现，急性心肌梗死 患者到院给予阿司匹林的比率从2012年的80.7％下降到2018年的70.7％，到院给予β受体阻断剂的比率没有改善（44.5％至44.0％）。患者对临床服务的 满意度仍然较低，安全指标与其他国家相比也不尽如人意（附录4B，第7 页）。  

在2017年一项全国代表性调查中，28％的受访者表示医疗保健支出对家庭财务造成的经济负担最大。此外，12％的受访者将医疗保健列为民生最不满意的方面，仅次于收入（28％）。在医疗保健方面，41％的人强调医疗费用是主要的问题，其次是难以去大医院就医（8.2％）。患者对三级医院过度拥挤和等待时 间过长尤其不满。

04

讨论与政策建议 

自新医改十年以来，中国在实现各项医改目标上取得了稳步的进展。卫生服 务可及性和公平性得到极大改善。虽然仍有不足，财务风险保护也有所提高，其 中社会经济状况较差的人获益最多。正是政府对医疗卫生体系的大量投入，才取 得这些医改的成就，让全民医保覆盖成为现实。  

然而，中国仍需努力加强医疗卫生服务的质量以及对有效卫生服务的可及性， 如慢性病预防和管理。此外，卫生费用快速的增加可能会威胁到社会医疗保险长 期的财务可持续性，并限制社会医疗保险在减轻家庭灾难性医疗支出方面的作用。

虽然中国第二阶段的医改已经着力解决其医疗卫生体系的系统性问题，但迄今为止，其所达到的效果仍然范围有限且不明显。由于以下多种原因，医疗卫生服务提供体系仍以医院为中心、分割化的、强调治疗的状态。 

首先，尽管政府的政策鼓励建立以基层卫生服务为基础的分级诊疗制度，但落实的效果与理想模式有较大的差距。由于没有一个高效运行的基层卫生服务体 系，中国的医疗联合体主要由医院主导。除少数著名的试点地区外，现有的联合 体大多数都是结构松散的。机构成员之间无法在责任、管理、病人服务以及经济利益等方面形成共同体。此外，支付方式仍然以按项目付费为主，无法鼓励医院与基层医疗卫生机构进行合作。院长和医生的收入仍与医院利润挂钩，降低了他们从以治疗为中心转向以人群健康为中心的预防与健康管理的动力。这种情况即使在政府按照三明模式推动治理改革和医生薪酬改革后仍未发生根本性改变。此外，尽管政府推出了家庭医生签约制度，但在中国很少有基层卫生服务提供者有资格担任“守门人”角色，并且能够提供患者信任的高质量基层医疗卫生服务。最后，尽管政府在医疗信息系统方面进行了大量投入，但医疗信息系统仍然分散，甚至已经成为构建整合型医疗体系的障碍。国家卫生健康委员会负责电子健康病历的数据，医保负责保险报销数据，每家医院又都拥有自己的医疗记录系统。这些信息系统之间并不能够互通。 

其次，收入水平的提高和医疗保险的扩展增加了对高质量医疗卫生服务的需 求。但是，低质量的基层医疗卫生服务使得患者持续过度利用昂贵的三级医院服务。然而，患者又不满意三级医院高昂的医疗费用和漫长的等待时间。最后，多年的逐利行为侵蚀了医学职业道德。这种根深蒂固的行为可能需要数年甚至几代人的努力才能改变。表4归纳了本文的主要发现及中国十年新医改的经验教训。 

由于中国人口老龄化和慢性非传染性疾病负担加重，以医院为中心且薄弱的基层医疗卫生体系让人对未来感到担忧。在“十三五”卫生与健康规划中，中国政府重申了卫生服务体系改革的重点方向。考虑到这些挑战和人口需求的变 化，我们提出以下政策建议。 

▲表 4：本文的主要发现及中国十年新医改的经验教训

(一) 构建基于基层医疗卫生服务的整合型医疗卫生服务体系 

改变当前分割化的、以治疗为中心的医疗卫生服务提供体系，建立基于基层 医疗卫生服务和专注于人口健康的高质量的整合型医疗卫生服务体系。这无疑是 一项艰巨的任务，需要系统地从多个方面改革现有医疗卫生服务体系。 

首先，必须进行彻底的支付方式改革，以促使医院从利润驱动的模式，转变 为最大限度地提高人口健康，提高财务风险防范能力和公众满意度。目前，政府 计划在所有医院实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费，但这一支付方式不能促进医院与基层医疗卫生机构之间的协作。转诊患者意味着收入上的损失。国家医疗保障局应根据与整合型医疗卫生服务体系中家庭医生团队签约的人数，按人头付费方式向整合型医疗卫生服务体系进行支付。按人头付费将覆盖基层医疗、二级医疗，并最终到达三级医疗服务。该整合体系可以保留资金结余，但也要适当承担成本超支的风险。这种基于人口的按人头付费方式也应附加按绩效支付的部分。医疗卫生服务提供者的表现可以通过预防工作，慢病控制，卫生服务质量，抗生素使用情况，诊断的准确性以及患者满意度等维度来衡量。 

医院治理结构的调整需要调整的薪酬制度相配合。具体而言，医院院长和医生的薪酬必须与医院利润脱钩。用基于质量和成本指标的奖金制度取代原有模式。此外，医院不应仅对其自身的绩效负责，还应对其所在的整合型医疗卫生服务体系内的低级别医院和基层医疗机构的绩效负责。在这个模式中，对牵头医院院长的评估应该包括对全体系的机构绩效和基于人口的健康结局的评估。 

中国基层医疗系统人力资源的匮乏需要采用新的策略来解决。原有的培训项目增加了中国全科医生的人数，但这个数字仍远远低于中国的现实需求，而且经过正规培训的人员最终常医院吸走。事实上，中国应考虑在农村乡镇卫生院和 村卫生室现有工作人员的基础上寻求发展，并利用好城市护理人员的职业技能。这两类人才均掌握一套核心技能，即能够准确诊断、分诊，并治疗常见病，且能够促进疾病预防，进行健康教育。数字医疗技术可以提供一个基于人工智能算法的临床决策支持系统，并与二级医院相连，用于培训和提供临床建议，基层医疗提供者也可以通过手机与患者相连，以监测病情并提醒患者遵循慢性病的管理指南。社会认可、充分的经济激励以及对所服务社区的归属感对取得患者的信任至关重要。 

为将医疗保健需求更多转向基层，政府还应开展大规模的健康教育活动，以 提高全国人民对基层卫生功能以及它在预防和管理慢性病重要性的认识，使人们不会因简单的健康问题而拥挤在昂贵的医院中。健康教育运动应侧重于行为的改 变，如饮食习惯，体育锻炼以及对疾病管理方案的依从等，以实现长期的健康和慢性病控制。 

最后，建立一个整合各层级医疗卫生机构电子病历和报销记录的信息系统十 分重要。自政府批准使用基于互联网的方式来提高医疗卫生服务的可及性、效率 和质量（附录2，第5页）以来，数以百万计的交易使用了这些平台，提高了便 利性和利用率。然而，这些互联网平台在改善基层卫生服务质量和提供有效服务 方面的作用仍有待考证。 

 

(二) 建立包含社会照护的四级服务体系 

为了应对中国人口老龄化及其给医疗卫生体系带来的挑战，政府已呼吁将医疗与照护服务相结合。这种整合意味着中国需要考虑将其服务体系由三级扩展至四级。第一级将整合简单的医疗和社会照护，包括家庭护工和探访护士等服务，为居住在家的老年居民提供医疗保健和社会支持。第二级至第四级将大致反映现行的三级体系（家庭医生属于第二级、二级医院属于第三级、三级医院属于第四 级）。 

四级服务的筹资体系需要设置相应的激励机制以鼓励医疗卫生服务和社会照护间的相互协调与整合。国际经验表明，不整合筹资体系将会给服务体系的整合带来障碍。对医疗和社会照护的支付应纳入医保局的政策与管理范围，而服 务提供者的管理应该在国家卫生健康委员会内进行整合（目前，对于服务提供者 的管理权力分散在国家卫生健康委员会和民政部门）。 

 

(三) 发挥医保局战略购买作用 

作为代表中国人口95％以上的战略购买者，医保局拥有强大的购买力来推动医疗卫生服务体系的改革。重要的是，除了支付制度改革以外，医保局还应根据质量和成本的标准选择性地与医疗卫生服务提供者签约。这策略可以与按质量 支付的机制互补的。为此，医保局需要与国家卫生健康委员会合作，将数据收集和质量报告系统制度化，为选择性签约与医保支付提供准确客观的信息。最终， 所有基于基层医疗的整合型服务体系的质量指标都应公开，这将有助于患者作出决定，并为提供更高质量的医疗卫生服务创造竞争的环境。

(四) 保障非基本医疗卫生服务的商业医疗保险 

在未来的几年中，中国的经济增长预计将放缓至6％左右。由于政府对卫生的投入占GDP的比例稳定，政府卫生投入的增长预计也将放缓，这意味着卫生筹资和卫生总费用之间将出现差距。据估计，未来二十年中，卫生费用的增长与 GDP 的增长之间的差距约为 4％。

中国应该谨慎选择使用商业保险来填补资金缺口。2009年，中国政府承诺为其公民提供公平可及的基本医疗卫生服务，这隐含着非基本医疗卫生服务可由私人部门提供。那么，政府对于基本医疗卫生服务的界定应该及时给出。政府需 要明确商业保险所能覆盖的范围;它是否仅包含补充项目（仅适用于社会医疗保 险未涵盖的服务和药品），还是包括重复项目（保险范围包括已涵盖的服务和药 品）？国际经验表明，重复性的商业保险会催生一个双层体系，在这个体系中， 商业保险参保者可以获得更好的医疗服务。如果政府希望优先保障基本医疗 卫生服务的公平性，那么商业保险应该仅限于补充项目。 

 

(五) 为地方政府政策实施提供指导 

尽管中央政府的政策指令具有远见性和全面性，但它们往往缺少细节，这导 致了地方政府在政策落实上存在困难。大多数地方政府并不具备成功实施特定改 革措施的专业能力。培训操刀医药卫生体制改革的官员、制定更好的操作指南、 建立对政策实施有利的环境，以及制定更切合实际的时间安排将会提高政策成功 实施的可能性。严格的外部监测和评估可以为任何必要的中期调整提供信息。 

05

结论

中国正在进行的医药卫生体制改革是中国建设“健康中国”宏伟目标的关键一 环。2016年，习近平主席宣布建设健康中国战略，并发布《健康中国2030规 划纲要》作为国家卫生发展的长期战略。

这项规划建立的基础是：健康的人口对于实现中国的长期经济和社会发展目标至关重要。与可持续发展目标类似，它涵盖了除与健康和保健相关的医药卫生体制改革在内的其他战略，包括疾病预防、健康促进、健康老龄化、健康饮食和体育锻炼、环境以及全面公平。中国人口的健康状况与其他发达经济体相近，平均预期寿命为77岁，孕产妇死亡率为18.3/100000，5 岁以下儿童死亡率为 6.1/1000。现在，非传染性疾病是中国面临的一项紧迫挑战。通过迈向基于PHC的整合型医疗卫生服务体系，中国的医药卫生体制改革为《健康中国 2030 规划纲要》奠定了基础。然而，要实现这一战略目标不仅有赖于改善医疗卫生服务; 它还需要多部门的协作来解决诸如控制吸烟、环境改善和城市规划等与健康相关的优先事项。医药卫生体制改革只是中国举全国之力改善人口健康的一个开始。 

作者单位｜叶志敏，哈佛大学公共卫生学院，教授；傅虹桥，北京大学公共卫生学院，助理教授；Angela T Chen，哈佛大学公共卫生学院，研究员；翟铁民，国家卫生健康委卫生发展研究中心，副研究员；简伟研，北京大学公共卫生学院，副教授；徐东，中山大学公共卫生学院，教授；潘杰，四川大学华西公共卫生学院，教授；胡敏，复旦大学公共卫生学院，副教授；周忠良，西安交通大学公共政策与管理学院，教授；陈秋霖，中国社科院人口与劳动经济研究所，副研究员；茅雯辉，杜克大学全球卫生研究所，博士；孙强，山东大学医药卫生管理学院，教授；陈文，复旦大学公共卫生学院，教授

编辑｜任君飞  责编｜黎晓心

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