嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）是一种可累及全身多个系统的、少见的自身免疫性疾病，主要表现为外周血及组织中嗜酸粒细胞增多、浸润及中小血管的坏死性肉芽肿性炎症，属于抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA )相关性系统性血管炎。但与其它血管炎不同，嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）最早且最易累及呼吸道和肺，绝大多数首发表现为喘息样发作和鼻-鼻窦炎症状，因此首诊于呼吸内科，常被误诊为难治性哮喘。随着病情进展，全身多系统均可受累并造成不可逆的器官损害。

　　由于我国缺乏嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）大样本的临床数据和资料，不同学科对该病的描述与诊治存在差异。为进一步提高我国各学科对该病的系统认识及临床诊疗水平，由广州呼吸健康研究院钟南山院士、陈荣昌院长及中山大学附属第三医院风湿科古洁若教授牵头，广州呼吸健康研究院张清玲教授执笔，广泛征求国内外多学科专家的意见，同时参考国内外近年来嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的研究成果与诊治经验，制定了我国首个嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）诊治规范多学科专家共识。

　　01EGPA的临床表现

　　嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）可累及鼻窦、肺、皮肤、神经系统、心脏、胃肠道、肾脏等多个脏器，其中绝大多数患者存在哮喘和（或)变应性鼻炎。目前认为，嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的发病机制为ANCA介导的血管壁损伤和嗜酸粒细胞浸润。ANCA介导的EGPA以肾脏受累为主，还可出现紫癜、肺泡出血、鼻窦炎等，周围神经病变的发生率较高；而嗜酸粒细胞浸润介导的嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）以肺部受累为主，心脏受累（如心包炎和心肌病）、胸腔积液和发热的发生率更高。嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）自然病程可分为前驱期、组织嗜酸粒细胞浸润期和血管炎期，但不是所有嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA） 患者均会经历3个分期，且分期没有明显的界限，可同时出现喘息、嗜酸粒细胞浸润和血管炎的表现。

　　嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）前驱期除出现一般症状如发热、全身不适外，常出现多种呼吸道疾病症状，约96% ~100%的患者可出现喘息、咳嗽、呼吸困难等，与单纯哮喘难以鉴别。大部分患者有多组鼻窦受累，少部分患者可累及眼眶，极少数患者可出现鼻腔或鼻窦肉芽肿、出血及鼻腔结痂等肉芽肿性血管炎改变，还可出现分泌性中耳炎及神经性耳聋等。组织嗜酸粒细胞浸润期常表现为外周血嗜酸粒细胞增多及器官浸润（包括肺、心肌、胃肠道等），60% ~70%的患者出现肺部受累。组织嗜酸粒细胞浸润期可持续数月或数年，有些患者亦可出现在血管炎期。血管炎期常表现为严重的喘息、呼吸困难及系统性(坏死性）血管炎引起的一系列继发性改变，如发热、咯血、皮肤损害、心功能不全、肾功能不全及神经系统损伤等。

　　02病史与辅助检查

　　需要仔细询问病史并进行体检，及早发现嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）可疑病例。外周血嗜酸粒细胞增多（常高于10%）是嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的特征之一，可出现于病程的任何阶段。长期口服激素（包括含有激素的中药复方）可影响外周血嗜酸粒细胞的实际水平。此外，诱导痰或支气管肺泡灌洗液(BALF)中嗜酸粒细胞明显增高也是重要特征之一，嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）患者BALF中嗜酸粒细胞的比例可高达 25% 以上。ANCA的检测必须同时采用间接免疫荧光法(IIF)和酶联免疫吸附测定法(ELISA)两种方法。

　　ANCA 阴性时不能排除嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的可能性。ANCA阳性患者出现发热及肾脏受累的发生率高，胸部影像学出现较多的肺部蜂窝影样改变，而 ANCA 阴性患者的通气功能明显下降。血清IgE和IgG水平升高，为嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的特征之一，但需与其他IgE和IgG水平升高的疾病相鉴别，如变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、恶性肿瘤及其他结缔组织病等。血IgE和IgG水平与嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）病情相关，血管炎反复发作时，血IgE和IgG可持续升高，嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）病情缓解时下降。此外，嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）前驱期变应原特异性IgE （specific IgE，slgE ）可以增高。此外，重视尿常规的检查，可及早发现是疾病累积肾的表现。

　　影像学检查，鼻窦CT检查可发现鼻窦炎的表现。肺部影像学表现为多变的游走性病变，激素治疗后短时间内变化明显。常见的影像学异常包括广泛的支气管壁增厚、斑片状磨玻璃影和肺纹理增粗，还可出现多发小叶中心结节、树芽征、小结节、空气潴留、支气管痰栓、肺气肿、实变灶、支气管扩张、肺小血管纹理增粗、肺不张、肺间质性改变、纵隔淋巴结肿大、胸腔积液及胸膜增厚等，这些肺部影像学表现是嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）与难治性哮喘鉴别的重要依据之一。

　　组织病理学检查：病理学检查对嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的诊断非常有帮助。嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）病变可以累及肺脏、心脏、肾、皮肤、胃肠道、淋巴结、胰腺、脾等，典型表现为肉芽肿和坏死性病变，坏死灶内可见Eos、嗜酸性坏死碎片、夏科-雷登结晶，周围有类上皮细胞和多核巨细胞形成的肉芽肿。肺受累的嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），经纤维支气管镜肺活检（TBLB）病理发现典型坏死性肉芽肿性病变的阳性率不高，电视胸腔镜手术（VATS）肺活检的临床价值要大于TBLB，但由于是有创性检查，需要十分慎重。

　　03诊         断

　　目前嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的诊断标准主要参考1990年美国风湿病学会提出的分类标准(表1)。本共识特别提出，该标准中的第1条“哮喘”的真正含义是指哮喘样表现，包括喘息、咳嗽、胸闷及呼吸困难等。嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA） —旦确诊，需详细评估呼吸系统、肾、心脏、胃 肠道和（或）外周神经等多器官受累情况。

　　嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）可分为局限型和全身型两种。满足1990 年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条，且仅有肺部和呼吸系统受累（包括耳鼻喉）的嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）患者，称为局限型嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。若满足1990年美国风湿病学会制定的6条标准中的至少4条，有至少2个及以上脏器受累者，则为全身型嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。局限型嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）可以转化为全身型嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。

　　04  治         疗

　　嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的治疗取决于疾病的严重程度、受累的器官、病情是否活动等因素。参照全球最新的嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）诊治专家共识2015年版中的22条推荐标准，活动期全身型嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）定义为新出现或复发或恶化的嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA） [不包括哮喘和（或）耳鼻咽喉部表现]，需要添加或增加激素用量和（或）添加或更换其他免疫抑制剂。参照我国支气管哮喘防治指南2016年版，活动期局限型嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）的定义为喘息、咳嗽、胸闷等症状加重，并伴有呼气峰流速下降和（或)外周血嗜酸粒细胞升高。

　　嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）患者的预后与最初治疗方案相关。制定治疗方案前要先进行5因子评分以评估是否存在预后不良的因素。目前评估预后的标准主要参考2011年修订的5因子评分评价体系。5因子评分：0分：嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）患者可使用激素控制症状；≥1分：建议激素和免疫抑制剂联合治疗。总体治疗方案分为诱导缓解和维持治疗2个阶段。缓解的定义为临床表现[除外哮喘和（或）耳鼻喉部表现）]消失。诱导缓解治疗方案主要包括激素和（或）免疫抑制剂（如环磷酰胺），诱导缓解治疗的疗程目前尚无定论；病情达到缓解后，维持治疗推荐使用硫唑嘌呤或甲氨蝶呤，维持治疗疗程尚无定论，2015年全球嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）诊治专家共识推荐的治疗时间为疾病达到缓解后至少24个月。

　　编辑 王文熙 | 责编 黄庆晖