眼下正值全国两会，大量与医疗保障相关的民生话题，包括跨省异地就医直接结算、药品价格、解决群众看病就医难题、生育保险等，成为全国关注的话题。

根据新一轮机构改革方案，东莞市医疗保障局于今年1月正式组建成立，主要承担全市医疗和生育保险政策改革、药品采购定价、欺诈骗保防控、医疗救助等职能。近日，东莞市医疗保障局党组书记、局长邹联接受了南方+的专访，畅谈作为新组建的政府职能部门如何履行使命，深化医保制度改革、提升服务保障效能、化解基金安全风险，更好地为广大人民群众提供更高水平的健康保障。

●关于医保改革

探索推进长期护理保险试点

力争生育险、医疗险合并

记者：东莞作为改革开放的先行地，医保事业一直走在全省、全国前列。请问东莞未来还将深化哪些重点领域的改革？

邹联：医疗保障如逆水行舟，不进则退。只有不断推进改革，才能满足群众日益增长的医疗保障需求。在“湾区都市、品质东莞”发展战略引领下，我们将重点抓好以下几个方面的改革：

一是探索推进长期护理保险试点工作。《广东省医疗保障局2019年重点工作》提出有条件的市启动本市长期护理保险试点工作。东莞市将结合实际，借鉴已往医养结合试点工作的有效经验，研究出台适应东莞市情的长期护理保险试点实施方案，进一步完善医养结合工作，向符合条件的失能人员提供基本生活照料、医疗护理等保障。

二是力争生育保险与医疗保险合并实施。省局将全省生育保险与职工医保合并实施列为2019年重点工作。市医疗保障局将认真总结两险合并实施的历史经验，积极反映东莞市合并实施的必要性与可行性，争取省的支持；同时，充分做好合并实施的各项准备工作，密切关注东莞市生育保险运行情况，借鉴试点地区政策做法，提前梳理合并后的业务和系统变化。

三是继续深化医保支付方式改革和服务价格管理。推进按病种付费方式改革，发挥其对医疗服务和医药市场健康发展的牵引作用，提高医保基金使用效率。同时，落实国家和省有关医药集中采购政策，加强高值医用耗材流通和使用管理，引导医疗服务价格合理形成，切实减轻参保患者的医疗费用负担。

四是主动谋划医保中心组建工作。根据省医保局统一部署，研究开展我市医疗保障管理中心组建工作，通过高效整合资源、充分利用现有医疗保险经办管理优势，建立统一高效、权责一致、适应东莞实际的医保管理保障体制，为“湾区都市、品质东莞”建设和发展提供优质高效的医保服务。

●关于医保新政落实

本市就读非本市户籍学生全部纳入参保

住院补充医疗保险缴费基数降低

记者：去年，东莞出台新的《社会医疗保险办法》，新年度在贯彻落实上有什么新举措？

邹联：2018年10月，在保持东莞市覆盖全民的多层次医疗保险体系政策架构的基础上，结合当前深化医改的最新任务目标要求，对原有医疗保险政策进行整合、优化和完善，我市社会医疗保险制度的升级版。新的一年，我们将在四个方面下功夫：

一是完善政策促公平。进一步扩大参保范围，将在本市就读的非本市户籍的子女全部纳入参保范围；统一居民与职工的缴费年限，城乡居民与职工同等执行缴费年限政策，达到法定退休年龄且缴足规定年限后不需再缴费；放宽部分参保关系接续，在本市参保满10年以上的非本市户籍人员中断就业时，可由个人接续参保关系。

二是降低费率减负担。在不影响待遇支付基础上进一步减轻缴费负担：基本医疗保险费率下调0.2个百分点至2.8%（在实施阶段性缴费费率政策下实际费率为2.1%）；住院补充医疗保险缴费基数由全市在岗职工月平均工资调整为全市职工月平均工资。

三是精准保障提待遇。根据参保群体的特点和需求，针对性地调整部分医保待遇设置使结构更合理：建立基本医疗保险、大病保险住院待遇的动态调整机制；优化住院补充险的支付规则；提高儿童、新生儿群体的待遇水平。

四是出台办法严管理。严格按照国家和省的工作要求，研究出台一批适应东莞实际的医保服务管理实施办法，主要包括困难群体二次救助办法、医保对医院高新技术使用支持办法、医联体结算管理办法和特定门诊准入标准，同时，联合卫健、财政部门更新2019年病种分值库，提升医保标准化、精准化管理服务水平。

●关于惠民工程

扩大省内异地就医医疗费用直接结算范围

今年将为全市企业减轻医保缴费负担22亿元

记者：作为新组建的民生部门，群众给予了贵局很高的期待，在便民利企方面，医保将有哪些举措？

邹联：一是持续推进异地就医联网结算工作。此项工作在国家和省大力推进和指导下，东莞坚持先行先试，锐意攻坚克难，注重服务创新，以外出农民工和外来就业创业人员为重点，以跨省异地就医结算全覆盖为目标，扎实推进系统升级改造、监管体制完善、服务流程优化等重点环节落实，为城乡居民规范转外就医提供方便快捷服务。截至2018年底，东莞市71家定点医院全部接入国家异地就医联网结算平台，备案人数1703人，接入率和备案率100%，东莞参保人在外地就医3.86万人次，结算金额9.57亿元，市外参保人来莞就医1.99万人次，结算金额2.94亿元。今后，我们将进一步巩固既有成果，及时把新增定点医院纳入跨省异地就医结算平台。同时，逐步将依法参保的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员纳入省内异地就医医疗费用直接结算范围，切实解决异地就医参保人员门诊特定病种垫资负担重、多跑腿的难题。

二是高标准抓医疗保障精准扶贫落实。在2018年新增大病保险筹资并提高困难人群大病保险待遇的基础上，今年继续保证相关资金筹集及待遇保障工作。加强贫困人口数据部门共享，切实保障全市贫困人口及时参保、享受救助。同时，充分利用扶贫资金为对口扶贫揭阳南山村贫困对象购买商业保险。积极配合上级推进医疗救助省内和跨省异地就医“一站式”直接结算，切实为困难群众提供便利、减轻负担。

三是持续减轻企业医保缴费负担。坚决落实国家和省市降低企业社保成本、支持实体经济发展的决策部署，阶段性降低社会基本医疗保险和住院补充医疗保险费率。社会基本医疗保险方面，总费率从2.8%下调0.7个百分点至 2.1%，其中，单位费率执行1.6%；住院补充医疗保险方面，缴费费率由2%下调至1.5%。2019年，预计为全市企业减负22亿元。

●关于欺诈骗保

将出台举报奖励办法

记者：化解重大安全风险作为国家三大攻坚战之一，医保基金安全是全社会共同关注的问题，请问贵局在医保基金监管方面是否有新的工作思路？

邹联：2019年，我局拟多措并举加强医保基金管理：一是全面梳理医保监管体系上的空白和漏洞，研究建立医保基金监管的长效机制和举报奖励制度，综合运用监管手段，科学评估安全风险，通过建章立制，切实堵塞制度漏洞，提升医保基金监管精细化管理水平。二是加强监管能力建设，建立一支掌握医保风险识别、执法检查技巧的专业监督队伍，构建部门协同、群众参与、社会监督的基金监管格局。三是以反欺诈为重点，分类别、有重点地开展专项整治行动，防范和打击各种欺诈骗保行为，巩固打击欺诈骗保的高压态势，压实监管责任，确保医保基金安全，维护参保群众切身利益。

记者：2018年，部分省份相继出现欺诈骗保问题，请问东莞对打击欺诈骗保有何具体行动？

邹联：2018年下半年，国家和省医保局联合相关部门部署开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动和“回头看”活动后，我市高度重视，积极响应，认真按照国家和省的工作部署要求，以定点医院和定点医药机构为重点，以历史数据和经办流程为切入点，在全市范围内开展了打击欺诈骗保专项行动和“回头看”，先后完成13.9万个定点医院社保结算数据、10.6万个定点零售药店社保结算数据等记录的核对筛查，保障了医保基金安全。目前，东莞市正抓紧研究出台《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，通过构建多部门联动机制，形成打击欺诈骗保的高压态势，营造医保群防群治良好氛围。

●关于自身建设

开展内容丰富的“大学习”活动

记者：新机构承载着新使命，在开局起步的关键阶段，肯定也面临诸多矛盾和挑战，请问贵局如何化解和应对？

邹联：1月7日，市委宣布局党组班子任命后，市医疗保障局紧锣密鼓地开展了相关工作，于1月11日完成办公场所搬迁，1月15日举行挂牌仪式并正式运作。对照高起点谋划、高标准建设、高水平保障的要求，当前，我局始终正视专业人员少、业务基础弱以及运转还不够高效等现实问题，围绕解决这些问题，我们采取了一系列行之有效的措施。

一是抓统筹，加强工作组织领导。成立机关规范化建设、医保政策统筹、信息化建设以及风险防控4个工作小组，各组按职责分工抓好工作落实，协调推进各项工作快速有序高效开展。同时，加大基层分局建设发展的指导力度，在人员配备、业务建设、服务保障等方面给予及时有力的帮助。目前，已基本完成局机关党组织和工青妇等群团组织搭建，逐步建立健全内部管理规章制度，指导各镇街抓好分局组建和挂牌。

二是抓学习，着力提升专业素质。充分发挥医学专业骨干的种子和酵母作用，采取个人自学与集中辅导相结合的方式，开展了形式多样、内容丰富的“大学习”活动，以思想“大学习”引领业务“大学习”，以业务“大学习”促进能力大提升，通过5个专题的系统培训，全体干部职工的专业思维、业务能力和责任意识得到了全面提高，为东莞医保事业创新发展提供智力支撑。

三是抓重点，夯实医保工作基础。紧贴依法行政要求，认真抓好国家和省市现有医保政策、法规的梳理，推进重大行政政策和重大项目决策规范化建设，逐步实现医疗保障决策论证充分、过程公开透明、社会充分参与。紧贴医保服务要求，积极推进医保管理服务标准化与信息化建设，优化管理流程、结算方式，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务”，完善跨省异地就医结算工作。紧贴参保群众需求，始终抓住就医、转诊、待遇结算等群众关心关注的问题，广泛运用现代和传统宣传手段，坚持到企业、进社区宣传医保最新政策和经办流程，切实提高医保政策的覆盖率和知晓度。

【记者】郭文君

【摄影】孙俊杰