重症医学科

是垂危重症患者的最后一道防线

在多数人的印象中

重症医学科这个安静的空间里

大多数病人都是卧病在床

身上数不清的仪器和导管

替代了人的机体功能……

事实上，医生一直在努力

让ICU患者尽早“动”起来！

一起来看看他们是怎么做的？

长期卧床会衍生一系列新的严重并发症

由于科室和患者的特殊性，决定了重症医学科（ICU）患者有三大特点：病情随时会有变化和反复；医疗支持设备和留置的管路多；大多重症患者累及受损脏器多，住院病程长。而这些特点就导致了患者可能长期卧床或病程迁延，于是一个新的问题出现了——长期卧床或机体的废用，会衍生一系列新的严重并发症，如重症监护病房获得性衰弱（ICU-AW）、心循环系统功能障碍、机体代谢和精神异常等，导致病情进一步恶化或造成康复进程的迟缓发展，甚至还会严重损伤患者机体功能的恢复。

对患者本人来说，生命的意义都不仅仅只是那一串串机械跳动的生命征数据，而应该是如常人一般的生活质量及感官体验。同样，在医生看来，救命也不能仅仅停留在把“命”救回来，而是应该综合提高救治后的生活质量。因此，为了使病情稳定后的患者尽早康复，我院重症医学科（ICU）开展了一系列早期床旁活动康复训练。

“早期活动”有益于提高患者生活质量

“早期活动”一般是指患者在入重症医学科（ICU）治疗初期，生命体征平稳后，应用物理或新技术方法进行的被动或主动的运动。研究和实践表明，按照早期活动流程对ICU患者进行早期活动干预是安全可行的。

“早期活动”的意义在于提高患者的日常生活活动能力，有益于提高患者生活质量。如通过“早期活动”使患者的握力和抬腿时间增加；使患者的心肺功能平稳，减轻呼吸机支持条件，为撤机做好准备；增加肺通气量，改善心肺功能，降低呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短机械通气时间和ICU入住时间；降低ICU患者谵妄发生率，减少深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症的发生，促进患者呼吸及运动功能的恢复等。

他们多管齐下让患者早期“动”起来

一、全面评估

（1）患者生命体征平稳后就可以进行早期活动。国外研究者制定了能够开展早期活动的最低准入标准，以指导临床工作：

①神经系统:患者对言语刺激有反应[-3分<镇静评分(RASS)<3分]；

②呼吸系统:FiO2<0.60，PEEP<10cm H2O；

③循环系统:至少2h未增加血管升压药输注量；无活动性心肌缺血；无需要抗心律失常药物控制的心律失常；

④没有影响早期活动的治疗措施，如ECMO、开腹、颅内监测或引流、股动脉导管等；

⑤没有活动引起的损伤禁忌症：如不稳定骨折等。

（2）对患者实施循序渐进的功能锻炼，根据患者的情况选择合适的活动方式，在功能锻炼过程特别注意循环系统和呼吸系统的指标监测，尤其关注心率、血压和脉搏氧饱和度等指标的变化情况，即每次活动和锻炼前评估患者的病情及体力。

（3) 安全保障：规范导管护理，患者活动量进阶到第三阶段时需两人协同完成，1人专门固定导管，另1人进行护理操作；先适当将固定的导管放松至可变换体位的长度，扶持患者的双手及导管部位，并注意评估有无意外脱管发生的可能 。

二、被动运动

1、肢体被动运动

做大小关节的屈伸活动，臂关节和髋关节的内旋和外展等。

肢体被动运动

2、空气波压力仪

通过对多腔气囊有顺序的反复充放气，形成了对肢体和组织的循环压力，对肢体的远端到肢体的近端进行均匀有序的挤压，促进血液和淋巴的流动及改善微循环的作用，加速肢体组织液回流，有助于预防血栓的形成、预防肢体水肿，能够直接或间接治疗与血液淋巴循环相关的诸多疾病。

空气波治疗仪--预防下肢静脉血栓（DVT）

3、震动排痰机

可以使痰液松动，易于咳出，利于肺炎控制，减少气管插管的风险。

震动排痰机--气道廓清

三、主动运动

1、抗阻训练

提高肌力、治疗和预防肌肉萎缩及保持关节的稳定性，还可以改善和扩大关节活动度。

抗阻训练

2、呼吸训练器

通过训练吸气肌，改善呼吸困难、无力等问题，提升心肺功能。

呼吸功能训练

3、床上“踩单车”

可防止肢体关节僵硬、肌肉萎缩，还能预防压疮，促进末梢循环通畅，保持肌肉正常张力和关节滑利，是全面锻炼腹肌、肋间肌、腹外斜肌、股四头肌等的最佳练习之一，可以为下床走路做良好准备。

床上“踩单车”

4、床边坐起

意识清醒、上肢肌力3级以上者，可逐步过渡给予每日床边坐位，为下床走路做准备。

床边坐起——“我可以在床边坐起了！”

以上锻炼的最佳时期是在不影响患者病情的情况下越早越好，不过锻炼要循序渐进，不能操之过急，要评估患者的具体情况逐步进行才能达到好的康复，缩短病程，提高生活质量，减少并发症的发生。如果患者出现下述情况时，就意味着需要暂停早期活动了。

①心率:超过年龄允许的最高心率的70%；在静息心率的基础上下降>20%；<40次/分，>130次/分；出现新的心律失常；应用新的抗心律失常药物；出现新的心肌梗死；

②血氧饱和度:下降超过4%或<88%；

③血压:收缩压>180mmHg；收缩压/舒张压下降>20%；直立性低血压；平均动脉压<65mmHg或>110mmHg；新加了血管升压药种类或剂量；

④呼吸频率: < 5次/分或 > 40次/分；

⑤机械通气 : FiO2 ≥0.60；PEEP≥10cmH2O；

⑥镇静或昏迷(RASS≤3分)；患者明显烦躁，需要增加镇静剂剂量，RASS>2分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动。

供稿/供图：重症医学科

主编：曾宁

编辑：谢国豪

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