关于门（急）诊病历书写的规范性要求主要见于《病历书写基本规范》第二章第十一至十五条中，今天我们将一起来重点探讨门（急）诊病历书写的常见问题与处理~

第十一条    门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

1.本条中的“等”字，包括在门（急）诊中实施的一切诊疗活动，都必须进行记录的意思。比如，在门诊中进行了简单的手术治疗，那么也应在门诊病历中进行记载。如果没有记载，则当发生医患纠纷时，可能会被法院认定未依法书写病历，进而判决败诉。

2.门（急）诊中的特殊检查、特殊用药、手术等一样要履行书面告知义务。

3.门（急）诊中，如果出现患者死亡的，根据具体情况，如果需要进行尸检查明死亡原因的，需要在病历中进行尸检告知义务。所有告知文书，都必须让合法、有效的告知对象签字确认。

案例分析

（2015）成民终字第4097号

法院委托成都医学会对金建医院的诊疗行为是否存在过错、手术与患者李勇右侧枕大神经痛和冲动性控制障碍是否存在因果关系及参与度进行医疗事故技术鉴定。由于金建医院未书写门诊手术记录，无法判断手术是否规范，也无法判断手术与头痛是否存在因果关系……

双方争议集中在因果关系上，医疗损害中因果关系的举证证明责任一般在患者一方，而因果关系又属于医学的专门性问题，有赖于专门的鉴定意见。成都医学会的医疗事故技术鉴定已经明确因为金建医院未书写门诊手术记录而无法判断因果关系。双方又争议到是否应当书写门诊手术记录，《病历书写基本规范》第十一条规定，“门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。”并未明确门诊手术需要或者不需要手术记录，但第二条规定“病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。”也即是医疗活动获得的资料都应当如实记录，门诊手术记录应当包括在第十一条“等”之列，正如金建医院的门诊病历中有手术同意书一般。

诉讼举证证明责任的分配，虽有一般规则，但诉讼中负举证证明责任的一方也应当是客观上能够举证的一方，金建医院本就应实施符合医疗常规和诊疗规范的诊疗行为，因未书写手术记录，如再由李勇承担因果关系的举证证明责任，再举证责任分配时就已经确定无法举证证明，不是诉讼应有之义。这种情况下，应当将因果关系不存在或不可能存在的举证证明义务转移至金建医院一方，否则就应承担不利后果。金建医院虽然根据医学提出枕大神经痛可由多种因素导致，但从李勇手术和疼痛的部位一致以及术后不久就因头痛入华西医院治疗的事实看，金建医院的手术具有引起相应损伤的基础，金建医院又没有证据证明这种可能性不存在或不可能存在。因此，金建医院应当对李勇的损害承担全部赔偿责任。

第十二条   门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

1.本条应重点记录的是患者药物过敏史。

2.门诊病历原则上是由患方自行保管，因此，需要及时记录相关事项，否则发生纠纷时，应承担相应的法律责任。

案例分析

（2014）深中法民终字第3267号

案件庭审过程中，被告北大医院确认原告在被告处诊疗时，原告的病历首页未填写过敏史，被告开具药物时也未询问原告过敏史，原告病历封皮上过敏史部分系原告治疗皮肤过敏时由其他医生所写。原告主张，被告违反诊疗规范用药，导致原告患超敏反应综合症，且使用的药物系对肾有危害的药物，应当对原告的损失赔偿。

被告反驳原告的主张，认为被告没有违反诊疗规范，称其医生诊疗时未询问过敏史的原因是因为病历封面未写明有过敏史，目前深圳市门（急）诊病历是通用、统一病历本，病历封面有固定项目要求病人填写，是为了减少医生在门诊过程中书写量，加快看病的速度，其中有一项是过敏史，因此无需医生在病历内每一次都另行填写病历封面有的病历项目。原告之前未服用过别嘌呤醇等类似药物，其也不可能知道自己对该药物会过敏，别嘌呤醇是内科常用药物，只对存在使用该类药物有过敏史的病人存在禁忌。而被告医生无从得知原告对该药物过敏，被告未在病历里填写患者过敏史，首先是不存在过错，其次也与患者是否发生过敏没有因果关系。原告服用别嘌呤醇产生过敏是医生无法避免的，并非医院过错。

另查，《医院工作制度与人员岗位责任》第四十四条第1款1.4项规定“给药前，注意询问有无过敏史”。《病历书写基本规范》第十二条规定“门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目”。

法院经审理认为，相关诊疗规范已明确要求病历书写中应包括药物过敏史部分，给药前也应“注意询问有无过敏史”，虽然医院询问患者过敏史也未必能得到有效信息，从而避免用药后患者发生超敏反应，但并不意味着医院就此免除了给药前询问过敏史的义务。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款规定，患者损害系因医疗机构“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”造成的，推定医疗机构有过错。被告应对原告的损害结果承担赔偿责任。

第十三条　门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

案例分析

（2011）郑民一终字第888号

黄委会黄河中心医院在对患者崔玉珍治疗并书写病历时并未标明崔玉珍的就诊时间，导致郑州市医学会无法对患者崔玉珍和黄委会黄河中心医院之间是否存在医疗事故进行鉴定，在对患者崔玉珍私自离开医院时也未采取有效的措施，故对患者崔玉珍的死亡应承担30%的民事赔偿责任。

第十四条    门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

1.病历书写主体是接诊医师。

2.病历书写时间要求是及时，急诊病历要求具体到分钟。

案例分析

（2015）赣中民再终字第7号

本案中双方争议的焦点为医方对于刘某丰的死亡应承担多大的责任。医方在本案中存在未按病历书写基本规范要求及时书写门诊病历，且补记的病历与处方不一致等不规范疹疗行为，依据侵权责任法第五十八条的规定应推定医方有过错，因其补记病历内容与原处方存在不一致导致患者家属拒绝进行医疗事故鉴定，医方应承担主要责任，综合本案案情，本院酌定由医方承担70%责任。

第十五条   急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

案例分析

（2017）粤01民终14034号

邓某在次日送至中山一院时，病历载明“呈嗜睡状，双侧瞳孔不等大，……颈强直”，对比邓某在电力医院急诊科就诊时，其病情已发生较大改变，但电力医院在邓某留观期间，除记载邓某离开时“乱语乱抓”外，未对患者邓某的病情变化和诊疗措施做更多详细的记载。且广东华生司法鉴定中心认为该部分材料的缺失，是导致该中心无法作出鉴定结论的原因。综上，一审法院认为，该院诊疗行为有一定的不当性，并应当对一审法院无法全面就三次诊疗行为与患者邓某死亡之间是否存在因果关系承担相应责任。

- End -

你可能感兴趣的

【医事法学】别再到处找了，你要的“输血反应”“输血并发症”都在这里！【医事法学】郑雪倩:《医疗纠纷预防和处理条例》多渠道、全方位、共同化解医疗纠纷【医事法学】乔杰:《医疗纠纷预防和处理条例》预防疏导并举、推动医学进步、助推医院管理【医事法学】申卫星:《医疗纠纷预防和处理条例》定分止争，确立医患关系基本规则

顺德医学会

编辑整理：梁佩琳

责任编辑：岑婉梅

长按，识别二维码，加关注