2018年1月17号，我与来自全国各地的32位同道一起，赴意大利南部那不勒斯国家肿瘤中心（institute nazionale tumori），开始了为期3个月的国外研修生涯。

那不勒斯市是意大利南部的第一大城市，坎帕尼亚大区以及那不勒斯省的首府。那里属于典型的地中海气候，冬季温和湿润，夏季温热干燥。

那不勒斯肿瘤研究中心创建于1933年。该中心除了有丰富的肿瘤疾病的诊断和治疗经验外，还拥有目前世界上最先进的一批高精尖设备，如cyberknife、达芬奇机器人系统等。在开展临床治疗的同时，还组织多学科专家进行MDT模式的应用推动，并运用在遗传、分子方面的优势，招收患者，在临床试验中开展创新药物的治疗研究。

研究中心安排了各个部门的教授为我们授课。通过课堂学习和在临床上与医护人员的沟通，我对意大利的医疗体制有了一个较全面的认识和了解，其中有很多高效合理的医疗运行模式带给我很深的感触和思考。

全民免费医疗服务体系

意大利的“国家卫生体系” 实行的是“全民免费医疗制度”，不管是大病小事，医院一律不收取费用。医疗救护以“生命至上”为原则，不分国籍、民族、身份，只要呼叫118急救系统，立即就会有人全程安排急救治疗，充分体现了“生命高于一切，一切为了生命”的理念。

意大利的医疗体系由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局组成。中央政府将医疗经费下拨至大区政府，大区政府则根据辖下各地区的人口数量、老龄化程度、地域差异及其他因素来分配拨付医疗经费，缺口由各个大区政府自行弥补。

在免费医疗制度下，居民可以根据医院的医疗水平以及自己的医疗需求来自由选择就医地点。所以，意大利医院之间的竞争也非常激烈。服务质量好，医疗技术高的医院，病人就多，政府资金投入也会更多。国家财政拨款后，各省必须保证所有公民享受平等医疗服务，并保持收支平衡。如果各医疗机构或大学医院不能维持收支平衡，负责人将会受到严格追责。

各医疗机构医疗质量以及收支均统一以大区为单位进行年度评审，这样的评价体系保证了大区内所有医疗资源能够实现共享与合作，使医院之间、学科之间没有利益关系，只有合作与协作关系。同时，国家对疾病的临床路径有严格的费用设定，实行成本控制，如果某医疗机构某项医疗服务费用持续超标，除超出部分由医疗机构自理外，政府甚至会取消该机构的该项医疗服务。

医疗架构及管理模式

意大利医疗架构分为地方医院(AUSL，相当于一，二级医院)和大学医院(AOU，相当于三级医院)。这里的医院等级并不代表医疗水平的高低。各地方医疗局以及大区医疗局负责对各级医疗机构的监管和统筹。地方医疗机构可动用政府拨款向AOU购买相应的医疗服务，以维持该地区医疗机构之间的平衡。三级医院主要负责提供地方医院不能提供的医疗服务。由于医疗资源的高度统一管理，各个医疗机构之间互相协作，患者的院间转运十分方便。

意大利比较成功的医院管理模式有两种，一是托斯卡纳模式，以锡耶纳为代表，鼓励整体医疗的合作互补，各类型医疗机构合作，主要以公立医院为主。二是伦巴第模式，以米兰为代表，鼓励公私立医院的竞争。

人才培养、管理与薪酬福利

意大利的医生属国家公务员，地位很高，受人尊重。所以入读医学院的门槛非常高。意大利人在高中毕业后不需经过高考就能直接入读大学，只有医学专业需要参加全国统一入学考试，而且保持着很高的淘汰率。全科医生实行6+3培养，6年大学学习，3年医院学习，毕业后还需要经过一系列的考核获取相关资格后，才能受聘医疗机构，从事临床相应专科工作。

由于学医周期长，投入大，入行门槛高，专科医生的收入也很不错。专科医生的上班时间为每周32小时，每年享受32天的带薪休假，其余时间可以选择在医院外“自由执业”，收入归医生自己所有。专科医生在进入临床后，仍需接受继续教育学习，按学分制完成继续教育。每年每个医生至少需完成50个学分，强制执行。医生不需要评职称，只有主治与主任之分。

意大利的护理人员比较短缺，护士一般要经过5年学习与临床实习才能上岗，需工作40年后才能退休，一般在65岁退休。护士没有严格的职称等级之分，其收入水平只与值班、上急诊、ICU班、休假值班等相关，与年资关系不大，最初月收入在2000欧元左右。

分级诊疗制度

意大利的诊疗体系是以全科医生门诊为单位，社区医疗为基础，医院医疗为最后保障。每位全科医生管理病人不超过1500人，儿科医生不超过1000人。全科医生的收入与其管理的居民数以及年龄等挂钩。

患者就诊的一般流程是：当患者自觉不舒服会首先找家庭医生就诊，然后携带家庭医生开具的相关检查申请单到综合医院进行检查，家庭医生再根据检查结果判定是否需要给患者预约转诊至专科医院。在综合医院未行预约的患者只能到急诊科就诊，而急诊挂号费较贵，每次需35欧元。因此，意大利的门诊及住院患者95%以上都是需要预约的。

意大利的医疗服务是按单病种付费，住院患者按照疾病诊断相关分组模式结算，共分为26类共579种。相同疾病严重程度不一样，所经过的医疗处置不同，可能为不同的编码；而不同疾病也可能为相同的编码。当患者出院时由软件按照患者接受的诊疗自动生成，编码与主要诊断，处置过程等相关，根据生产的编码打包付费。

急诊、急救体系

意大利公民就医有常规路径和急诊路径。急诊是按照患者病情的严重程度由人工和电脑共同完成评估分诊。意大利对急诊的要求非常严格，不允许病人随意去医疗机构看急诊。急诊科一般根据患者病情危重程度分红黄蓝绿白五种颜色的号依次诊治。红、黄两色不用付钱且不用等待享受优先处置，蓝、绿、白需要付钱，且越向后越需要等待。以此杜绝“非急或假急诊”患者，保证急诊的“急优先”功能。

意大利急诊急救体系包括了志愿者、全科医生、护师、118急救中心、院内急救体系组成。急救服务必须在3分钟之内出发，30分钟内到达医院。在救护车和直升机上都有相关的设备如便携式B超机、心电图机等，在救护途中就可以把辅助检查结果传送给急救中心的医生，负责从网络电脑上阅读并分析诊断，并及时联系沟通院内急救中心（急诊科）的医护人员做好院内急救准备。正因为有这样及时先进的院外急救服务及院内急救系统，意大利的脑卒中患者可以在45分钟之内进行溶栓治疗。

三个月的学习生活转瞬即逝，意大利健全完善的医疗体系、覆盖全方位的医疗保障体制、人性化的医疗服务、和谐的医患关系、先进的技术水平及严谨的工作态度给我留下了深刻而永恒的印象。

(因篇幅限制，本文刊发有删节)

供稿/供图：神经外科 秦忠宗

主编：曾宁

编辑：谢国豪

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