日前，广东省政府网站发布《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》（以下简称“方案”），方案提出，广东要全面开展家庭医生签约服务，到2016年，家庭医生签约服务覆盖率达到15％以上，重点人群签约服务覆盖率达到30％以上；到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%左右，重点人群签约服务覆盖率达到60%左右。

“家庭医生”在惠州并非新鲜词，惠城区开展家庭医生服务项目，让基层医生与每一户签约并提供健康服务也有一段时间。然而，记者走访了解到，与体现在各种方案中美好的设想比较而言，惠州版本的“家庭医生”尚有距离，除了基层医疗机构原本就应承担的基本公共卫生服务，家庭医生团队在提供各种增值服务上面临多方面局限。

服务项目

设想涵盖广，落实却不易

2013年9月，广东省卫生厅、省人社厅联合下发《关于开展家庭医生式服务试点工作的通知》（以下简称“通知”），选取部分市、区，作为全省家庭医生式服务试点地区，旨在通过家庭医生式服务模式，为百姓提供更加安全、有效、便捷的基本医疗卫生服务，同时，逐步建立基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医模式。

日前，记者从惠城区卫生和计划生育局了解到，惠城区是该项目试点地区，惠城区卫计局在2014年4月正式启动该项目。到目前为止，该区基层医疗卫生机构共16间（其中社区卫生服务中心9间，镇卫生院7间）均开展家庭医生式服务，惠城区800多名医务人员，以400名左右的全科医生为骨干组建了70余个服务团队开展家庭医生式服务，共与市民签订服务协议约28万余份，提供的服务主要包括基本医疗服务、基本公共卫生服务项目、家庭健康管理、健康咨询及用药指导、就医预约登记服务、转诊服务等。大部分情况下，家庭医生以全科医生配以护士和公共卫生医生组成，每个团队至少3名成员。

在谈到签约前后的变化，惠城区卫计局疾控股相关负责人坦言，由于多种原因，家庭医生在宣传和配套政策上还有待进一步完善。“目前签约的大部分以公共卫生服务为主，这些内容和居民是否签约区别不大。”

记者在部分社区卫生服务中心随机采访，多数市民表示平时遇到身体不适，首先想到的是到医院看病，而不是家庭医生，市民对家庭医生的认知和接受程度还有待提高。

服务费用

设想年费制，实践中遇冷

服务项目在签约前后差别不大，那么服务费用如何计算？通知规定，家庭医生团队按服务合同约定的项目为签约居民提供家庭医生式服务，通过签订服务协议按年收取服务费，除签约服务费外，不得另行收取其他费用。

中医内科主治医师曾碧霞是桥东社区卫生服务中心的全科医生，也是家庭医生服务项目的参与者。她向记者展示《惠城区基层医疗卫生机构全科医师（乡村医生）服务协议书》，家庭医生向签约居民提供的服务分为两个部分，一部分是包括基本公共卫生服务和65岁以上老人每年一次免费体检等免费服务项目，另一部分则是基本医疗服务和特需卫生服务等，而后一部分中涉及医疗部分的内容则是收费的，协议中并未涉及“年费”问题。

该负责人表示，基本公共服务都按照规定免费提供，但除此之外的服务项目是否收费，目前还没有政策支持，而基层医疗机构的医护人员并不充足，有病床的卫生院还需要保证24小时接诊，这些都给家庭医生充分发挥作用带来困难。此外，居民的不信任、不配合也是推进难的原因之一。

曾碧霞介绍，健康人群一般不会提出服务要求，家庭医生所服务的主要是四个重点人群。根据政策，四个重点人群分别是：辖区内65岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇、慢性病患者等。“重点人群的配合也不是很理想”，温淑云表示，以老年人为例，我们提供每年一次的免费体检，但是有些老年人所在单位提供更好的体检服务，有些老年人觉得体检项目比较单一，还有些对提供服务的基层医疗机构不放心。

在服务协议书上，记者发现免费提供的基本公共卫生服务包括建立健康档案等8项服务内容，主要针对的是儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神病患者，多为不需要消耗药物、不涉及治疗的健康指导、家庭随访、辅助检查等，而特需服务则涵盖更加广泛，从上门疾病探视到上门伤口拆线。

曾碧霞表示，每个社区卫生服务中心所提供的特需服务内容都有所不同，她所在社区的卫生服务中心提供24项特需服务，其收费标准与居民到医疗机构接受服务的情况保持一致。不过，她表示，即使是上门服务也需要居民或其家属在接受服务后到家庭医生所在的医疗机构交费。

记者注意到，特需服务中包含的“上门用药指导”已经包含在通知的服务项目中，其中规定，家庭医生应为签约居民提供健康咨询、用药指导以及家庭药箱管理等。

服务对象

签约范围广，措施待完善

28万余份家庭医生服务协议，按照每份协议涵盖3个人和惠城区大概120万常住人口计算，覆盖率并不算低，然而，曾碧霞所在的家庭医生团队每个月还要到社区五六次，近距离提供公共卫生服务的同时，另一项任务则是寻找重点服务对象。

曾碧霞所在的家庭医生团队主要针对慢性病患者，签约的居民有近5000人，而提供的公共卫生服务有13项，为何还要出去找“服务对象”？面对记者的疑惑，曾碧霞表示，服务如此数量的居民确实会存在人手不足的情况，而出去找“服务对象”，除了上面说的健康居民很少提出服务要求，还有几方面原因。

虽然经过多次宣传，但居民对签约的概念知晓度仍旧不高，这是记者在随机采访市民中发现的问题，而更重要的原因或许是配套措施要么付之阙如，要么实施不足。“慢性病患者基本没有从大医院转到家庭医生的，如果能转下来，由我们来进行建档管理是比较容易的。”曾碧霞表示，药品也是慢性病患者难以实现向下转诊的重要因素，大医院开药方不受限制，而基层医疗机构的药物则受限于国家基本药物制度，两者在药物开具上的不匹配，导致部分慢性病患者转到家庭医生后，难以获得需长期服用的药物。“如果我们可以定期提供药物，就有机会给慢性病患者提供健康指导、药物指导和体检服务。”

此外，信息化水平不足也被认为是阻碍家庭医生发挥服务效果的短板。《家庭医生式服务模式工作汇报》中有这样的表述：需要信息化手段才能实现科学管理，没有完善的区域信息化平台，就等于没有管理工具，居民健康档案利用率不高，慢病管理效率低，基本公共卫生服务不能与基本医疗服务很好地结合起来。

观察眼

建设医疗信息平台是前提

不再为是否到医院就诊或是否做某项检查而纠结，足不出户就能享受私人订制级别的健康服务，看起来很美的家庭医生，若要变为现实，无疑还有很长的路要走。互联网与信息化一方面为医疗机构分担了部分压力，另一方面也为家庭医生的实现提供了新途径。

笔者看来，首当其冲的或许并非全科医生等医护人员的补足，原因也简单，医疗专业人才的建设非五年十年之功能成，相比之下，涵盖主要医疗机构的市民健康信息共享才是短时间内让家庭医生增添实质内容的有效途径

从分级诊疗的实现路径来看，正如惠城区卫计局相关负责人所说，不能提供市民所需医疗服务的医疗系统，无论设想多么美好，都无法得到居民认可，最终也只能是看起来很美，对建立高效公平的医疗服务体系并无实质性助益。

从卫计部门的总结中可以更直观地看到“家庭医生”所面临的窘境。公共卫生服务方面要求做到公共服务均等化，签约与不签约都要提高同等服务；在基本医疗方面基层医疗机构已经竭尽全力做到平价惠民，对签约居民难以提供更优惠服务；在便民服务方面，大部分基层医疗机构受到场所、人员等因素的制约，也难以提供分签约区与普通区的差异服务。

要实现提供个性化的差异服务，对每个人的健康状况、以往诊疗信息等的了解就是基本前提，只有当家庭医生对所服务对象的健康状况有完整的了解，其提供个性化服务才是可能的。当然，信息互通的背后，涉及医疗体系的调整，涉及上下级医疗机构的利益，更需要管理部门从全局出发，从健康惠州的目标出发，从全体居民的健康出发，统一谋划，尽早建设涵盖广泛的区域公共卫生信息化管理平台。

【来源】南方日报