今年来，市人社局扎实推进医保改革工作，其中，医保支付方式改革作为一个子项目，目前已完成主要工作。经多次专家论证会研究讨论，制定出台《汕头市基本医疗保险医疗费用结算办法(试行)》(以下简称《办法》)，参保人住院费用将按病种或住院床日费用分值结算，办法计划明年起试行。

建立按分值结算的病种库，结算看分值

《办法》用于社保经办机构与协议医疗机构结算本市医保参保人发生的合规医疗费用，明确了结算的方式、标准，落实人社、财政、卫计等部门分工联动的监管机制等。

办法明确，参保人在协议医疗机构发生的属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院基本医疗费用，按病种分值或住院床日费用分值结算。遵循“总额控制，按病种分值计算，按月预付，年终清算”的原则，即在总额一定的情况下，将参保人在协议机构住院的年可分配资金总额，根据病种或住院床日费用的分值，以及各协议医疗机构权重系数等，进行分配结算。

病种分值如何确定呢?根据协议医疗机构上年度实际医疗费用发生情况筛选出常见病、多发病，剔除省确定的按单病种结算的部分病种后，建立按分值结算的病种库，按国际疾病分类标准ICD-10予以分类，结合治疗方式汇总统计各病种住院次均基本医疗费用、除以固定参数对各病种确定分值。精神病患者在精神专科协议医疗机构的住院基本医疗费用按床日确定分值。

参保人在协议医疗机构发生的按分值结算的病种，按参保人出院的临床第一诊断(主要诊断)及其诊治方式确定其所对应的分值。精神病患者在精神专科协议医疗机构住院时间超过365天的，以365天作为一次住院周期结算。

同病同治同分值结算，避免过度医疗

新的结算方式将产生何种作用，给参保人享受医疗服务带来什么影响呢?

据市人社部门介绍，原有定额结算办法主要依据医院的综合平均费用按住院人次进行结算的，新的结算方式克服了 “大锅饭”弊端，有效控制医疗费用。同时，引入病种分值，并根据协议医疗机构等级、医疗费用差异等作为病种分值权重分配系数，更为合理地分配基金;并设立了“结余奖励，超额分担”机制，进一步发挥结算支付的调控导向作用。

还有，《办法》建立了病种库，为病种赋予分值，各分值体现不同疾病、不同诊治方式医疗费用之间的比例关系，实行同病同治同分值结算，从制度设计上避免了个别医疗机构选择性收治病人或过度治疗的不良行为。激发医疗机构加强内部管理，鼓励医务人员规范提供诊疗服务，促进医疗服务质量与基金使用效率双提升，从而进一步发挥医疗保险保障能力。

此外，明确协议医疗机构应按规定对疾病进行分类编码，并由医疗机构直接将病案、明细资料上传，减少信息来回上传审核的过程，从而实现实时、准实时监控，缩短结算进度。

记者蔡晓丹