11月16日上午，从广西来莞务工的覃先生来到自己的医保定点社保门诊——寮步镇社区卫生服务中心检查血压，意外地发现坐在诊台前的是一位“洋大夫”——来自比利时Leaven大学的著名心脑血管专家Jan A.Staessen教授。近年来，东莞以社区首诊、逐级转诊的社保报销制度为经济杠杆，以结算方式为动力，促进基层医疗卫生机构服务能力提升，主动与省内外专家沟通协调，采取交流、远程诊疗指导等方式，保障参保人在社区也能享受到高质量的医疗服务。

今年6月，东莞市委书记吕业升在全市卫生工作会议上要求，东莞要全面建立分级诊疗制度，减轻群众医药费用负担。目前，东莞市社区门诊的参保人年就诊人次由2009年建设之初的686万人次，增长到2015年的1863万人次，年增长率达33%。今年1至9月，社区门诊的参保人就诊人次已达到1454万人次。

东莞在打破医保领域的城乡二元结构、建立起以基本医疗保险制度为主体的全市统一社保体系之后，又实现了基本医疗卫生资源均衡配置，“小病到社区、大病到医院、康复回社区”的就医模式逐渐被接受。

率先统一基本医疗保险制度

“刘阿姨的病没什么大碍，今天可以出院了。”康华医院心内科病房里，湖南来莞打工的刘阿姨直到老伴办完了报销手续回来，心里一块石头才落了地——“总费用12万元，报销8.4万元，自费3.7万元”。今年6月，刘阿姨因冠心病在康华医院进行了手术，安装了两个心脏支架，住院半个多月。对于在常平一间毛织厂打工的老两口来说，12万元的医疗费用是一笔巨大的开支。

住院花费十多万元，自己只需要承担30%，这样的事每天发生在东莞这座拥有数百万外来人口的沿海城市里。以2016年11月为例，上年度东莞市职工月平均工资为3489元，公司需要承担的缴费比例为1.8%，职工的缴费比例为0.5%。初步估算，公司加职工仅需缴纳800多元的医保费用，职工即可享受到每年最高30万元的基本医疗保险报销待遇，并能同时享受最高30万元的大病医疗保险报销待遇。

11月18日，在省“深化社保改革，建设健康中国”报告会上，原东莞市社会保障局局长梁冰对东莞社保的改革历程进行了阐述。他介绍，从2000年开始，东莞率先在全国相继打破职工户籍界限、居民城乡户籍界限以及就业人群和非就业人群体系分割，建立统一的参保制度。2013年10月，按照“一个制度、多层保障”思路，东莞对基本医疗保险制度进行重新架构，形成一个全市统一的基本医疗保险制度，覆盖全市所有的人群，不同单位的职工与城乡居民等各类社会成员、特别是数量庞大的外来务工人员，包括国家公务员，全部享受统一的基本医保待遇。同时将补充医疗保险作为基本险的补充，完整了东莞市多层次医疗保障体系，2015年12月底参保人数达到了601.92万。

社保“杠杆”鼓励社区首诊制

“现在病情稳定了很多，还是转回去社区吧，离家更方便，报销比例也更高。”出院一个多月后，刘阿姨将定期检查从康华医院门诊转回了土塘社区卫生服务站。

2008年到2011年，东莞市政府共投入8.73亿元，按照群众步行十五分钟的路程来规划设点，建设了398所社区卫生服务中心和社区卫生服务站。这些社区卫生服务机构，按“政府办、政府管，收支两条线”的原则切断了医务人员的趋利性，实行与医保制度相结合的社区首诊制，由社会统筹基金不限金额和次数，按70%的比例报销符合医保政策和支付标准规定的门诊费用。

2014年8月起，又下调了社区门诊转诊至上级医疗机构的医保支付比例，从卫生服务站转诊到市内三级医院门诊，报销比例从此前的70%下调到了35%。这一政策用“经济杠杆”拉开了社区首诊与自由就医之间的待遇差别，旨在发挥社区卫生机构贴身服务、省时省钱的特点，同时探索为大医院解决病满为患、人才短缺的难题。

中午12时20分，已经过了下班时间，但大朗社区卫生服务中心的副主任医师刘金元仍然在门诊为病人诊疗。刘金元擅长治疗儿科常见病，不仅大朗，周边黄江等多个镇街的病人也慕名而来找他看病。由于病人太多，每天上午他7点半上班，中午过了12点半才能休息，晚上6点半看完所有病人才下班。

大朗社区卫生服务中心下辖16个社区服务站，由于硬件投入、医疗服务能力以及便民服务的逐年提升，2014年以来全中心门诊诊疗人次稳定在100万左右，占当地全部医疗机构门诊人次的四成。医保转诊率一直维持在10%以内，为全市最低。中心副主任高经学介绍，单从医疗门诊计算，社区门诊费用人均比其他医院门诊便宜100元，全年可节约1亿元。

2015年，东莞社区卫生服务机构总诊疗人数达到了1614.6万人次，次均诊疗费用为72.9元，同期全市医院门诊次均费用为181.9元。保守估计每年为群众节省医疗费用超过10亿元。

居民有了健康管家和家庭医生

在大朗社区卫生服务中心的副主任医师曾六仔的微信好友中，有300多个病人，他定期通过微信向病人做随访，以及群发健康小常识。向梅的3个月大的孩子得了湿疹，用药后基本好转，但有时会复发，她现在不用经常抱着孩子来门诊看病，只要发送图片给曾医生，在他的指导下用药和护理，非常方便。

推广社区首诊的影响不仅体现在基本医疗业务量逐年攀升方面，更体现在对高血压、糖尿病等慢性病的影响上，更加有利于高血压患者的筛查和发现，有利于责任医生固定服务人群，有利于随访掌握患者健康情况，实现了防治结合的高血压管理模式，也建立了稳定、长期、互信的医患关系。

东莞的社区卫生服务机构首创了具有东莞特色的家庭医生制度。寮步镇建立了46支全科医生团队，在镇内实行网格化管理，当某位参保人测量的血压值高了，其所在网格对应的社区医生就能够及时获得消息，并指导其下一步按照社区首诊制度诊治报销。至今累计发现高血压和糖尿病患者16572人、4582人，纳入规范化管理分别为10029人、2813人。寮步镇还创新性地将家庭医生式服务与健康家庭有机融合。截至2015年底已与8656户、32556人签订家庭医生式服务协议。在血脂等健康指标监控、运动、饮食习惯等方面对家庭群体进行健康干预，为他们建立健康档案。

鼓励参保人享受健康的生活方式，就近监测常见病的日常情况，引导患者回归社区康复理疗，普及家庭医生式服务和建立居民健康管理档案，这是分级诊疗制度的题中应有之意。暨南大学药物经济学与卫生技术评估中心副主任、副教授夏苏建介绍，目前国外健康保健做得好的，都是采用社区首诊这一方式，尤其对由于不健康生活方式造成的疾病以及慢性病的防治效果显著。他认为，目前东莞的社区首诊、分级诊疗制度已经进行了有益的尝试，今后社保基金在引导社区门诊控制医疗费用，完善健康教育、指导等方面，还应更有作为。

【来源】南方日报