今年8月，佛山市政府印发了《佛山市深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，加快推进分级诊疗制度建设再次被列入重点工作议程。

“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”，分级诊疗的政策已提出多年，社保政策向基层医院倾斜、上级医院对下级医院对口帮扶、开设转诊绿色通道，卫生管理部门和各级医院都在努力。

然而，规模较大的医院依旧超负荷运作，镇街医院在夹缝中生存，基层卫生服务站举步维艰，实践当中的问题与困难依然正在发生。

各级医院联动工作在升温

佛山市禅城区同济医院的大门上，写着“佛山市第一人民医院（以下简称“市一医”）脑科康复医院”（以下简称脑康复医院）几个大字，院内的宣传板上贴着很多来自市一医专家的照片和简介。

2014年，市一医正式托管禅城区原南庄医院、同济医院，并与两间医院签署了双向转诊协议。“今年医院派遣了30多名骨干专家到同济医院长期驻点、开展义诊、定期帮扶、双向转诊等工作。”市一医医务科副科长赵伟成说。

近年来，佛山市主要医院都开展了与下级镇街医院的联动工作。顺德区第一人民医院全面托管陈村医院和杏坛医院，并对勒流医院和新容奇医院进行对口帮扶。佛山市中医院本部与三水分院、禅城高新区分院、三水南山镇医院初步形成了三级、二级、一级的医联体。在南海区，由南海区人民院、南海区中医院分别牵头与该区镇街医院组建“2+1”公立医院医疗集团。

佛山市卫计局有关负责人表示，医疗联合体的建立有助于三级医院的专家和技术资源下沉到基层医疗机构，提升基层医院的管理水平和服务能力，方便群众看病就医。

部分大医院门诊量增速放缓

“医院门诊量的增速在近几年得到控制，”赵伟成说，“越来越多常见病和慢性病的病人选择去基层医院看病。”医疗联合体的建设提升了一级、二级医院的综合实力，同时也增强了民众对下级医院的信任。

今年5月，《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》明确提出“逐步降低大型医院门诊比例”，鼓励形成常见病和多发病到基层医院首诊，疑难杂症到三级医院的分工。

数据显示，市一医近三年来的门诊量呈下降趋势，2013年市一门诊量为3359701人次，2015年下降到3150318人次。而常见病多发的儿科的降幅尤为显著，2013年，市一儿科门诊量为569542人次，2015年下降为476073人次。

“在社区最多只需要等20分钟，”顺德区第一人民医院医务科干事梁展宏说，“如果没有预约，去三级医院从挂号到看上病可能需要排一个多小时的队”。

与大医院相对应的是基层医院门诊量的增加，比如，市一医康复科主任兼脑康复医院执行院长张盘德介绍，脑康复医院2014年的门诊量同比增长8.5%，2015年同比增长2.15%，目前门诊量已达每年56万人次。

住院病人转诊链条待改善

“上转多，下转少”，佛山市三家三级甲等医院均这样表示。一名三无（无来源、无能力、无义务）颅脑外伤患者已经在市一医住了近半年，医院也多次向其表达了转院的提醒，但病人依然不表态，院方也联系不上他的家属将其接走。

目前，我国的病人平均住院时间约为11天，高于欧美、日本等发达国家。“转移术后病情稳定、慢性和轻性疾病的患者有助于医院腾出床位收治更多急危重症病人。”赵伟成表示，医院住院床位常年处于接近饱和的状态，尤其在秋冬季高峰期，床位紧缺现象尤为严重。

“高峰期的时候，连走廊都放不下加床位。”梁展宏讲述同样的床位紧缺困境，“有时候我们部分急诊手术患者甚至要在手术室监护患者一段时间后，才能等到病房腾出床位。”

今年最新颁发的佛山市医保政策显示，一级医院、二级医院和三级医院的医保报销比例分别是85%、70%和50%，基层医院的报销比例明显高于三级医院。政策还规定，病人在高等级医疗机构治疗病情稳定，脱离急、危、重期，从三级或二级医院转往一级医院继续治疗的，转入医院不再计算起付标准。

医保政策向基层医院倾斜，以此来引导民众到基层看病，然而，这并没有起到立竿见影的效果，依然有很多住院患者不愿意离开三级医院。“来住院的病人，有很强烈的愿望想把病治好，有时候也没有充分顾及医保报销政策。”赵伟成说，“另外，就算双方医院都同意了转诊，也需结合患方的意愿，医院会按常规与患方沟通，努力争取患方的理解与配合。”

市一医派往禅城医院帮扶的多名医生反映，找他们看病的人数明显少于在市一的时候。患者不仅看重医生的实力，也同样看重医疗机构的硬件设施。

“病人不愿转诊，下级医院的接诊意愿也不高”，张盘德说，社保局按照固定的额度给医院发放社保基金，基层医院的报销比例高，且一些疗程长、病情复杂的病人的医保报销金额远远超出了社保局向医院发放的每人次医保额度，因此造成了医院的亏损。

通过走访发现，双向转诊大多局限于三级、二级医院之间，与社区卫生服务站之间的转诊链条是不通畅的。“自社区卫生服务独立于医院系统后，医院与社区间就鲜有合作了。”梁展宏说。

基层医院发展进入瓶颈

“我从来没去社区卫生服务中心看病，也不知道有家庭医生的服务。”市民潘女士说，“我们全家老中青三代人看病都去三级医院。”和潘女士情况相似的市民不在少数。

据佛山市卫计局介绍，佛山市社区卫生服务中心共有38间，均开展了家庭医生服务，佛山五区每个镇（街道）都有一个社区卫生服务中心，覆盖率达100％。卫计局表示，将继续加强社区卫生服务机构标准化建设，健全15分钟健康服务圈。

在禅城区祖庙街道社区卫生服务中心，该机构的家庭病床（即家庭医生服务）签约数已达400多人，但对于签约人的病种有较大的限制，主要为慢性疾病，包括重度老年痴呆、脑血管意外瘫痪康复期、慢性多器官功能衰竭等。而且，社区卫生服务中心的药品大多是基药，品种比较匮乏。据该机构相关负责人说，签约的群体绝大多数是行动不方便的老年人。

对于社区卫生服务中心在部分民众中知晓度不高的问题，佛山市卫计局回应，家庭医生团队首先与辖区的老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等重点人群签约，将来会逐步向全人群覆盖。数据显示，2015年佛山每万人全科医生数为2.05，与发达国家相比存在着巨大的缺口。

“我的同学中很少会选择做全科家庭医生。”顺德乐从社区卫生服务中心陈医生说，“绝大部分人都不愿意去社区做医生，主要因为薪酬低、职业成就感低。”陈医生目前在顺德区第一人民医院培训，该院规培中心目前有学员106名，全科医生仅5名。

“财政拨款严重不足，基药加成取消以及居民医保病人门诊报销后，医院现在每个月亏损10多万元，”自从被派到脑康复医院做执行院长，张盘德深感基层医院的难处。没有资金、落后的信息化水平、医院逼仄的住院环境和简陋的设备得不到改善。“我们发布招聘公告后，很多应届毕业的医学生、研究生高级人才来这里看了一眼就走了，”张盘德说，“我们留不住人才，医院无扩展空间，发展进入瓶颈阶段。”

■声音

顺德伦教医院院长梁江声：

分级诊疗不应过分依赖市场调节

大医院门庭若市，小医院门可罗雀，这是多年来的医疗现象。事实上，无论大医院还是小医院，都希望能多服务一些病人。医院服务病人越多，业绩越好，得到认可就更多，资源也更充足。

在大医院和小医院竞逐中，大医院以雄厚的资金、强大的人才团队不断地扩张，吸引越来越多的病人和资源。长此以往，小医院在悬殊实力差距下越来越萎缩，人民群众对其的信任度也越来越低。

目前，市民诊疗是无序的，医疗机构间的转诊也很大程度上依赖于病人的自我意愿。虽然社保报销力度向基层医院上倾斜，但国人素来把健康放在第一位，仅仅多花一点钱，就能享受三级医院的技术和服务，反而暗示民众，大医院的水平更高，越发促使民众涌向大医院看病。

相比之下，欧美国家的医保制度非常严格，不经过基层医院的转诊推荐，上级医院一般不受理，即使受理也需要支付昂贵的治疗费，得不到保险公司的报销。

毫不夸张地说，国内的很多三级医院已经达到了和日本、美国等医院PK的实力。三级医院的专家应该更多地花时间钻研疑难杂症、探索前沿医学，然而动辄一点小病就请三级医院专家来看，既耗费了患者大量的时间和金钱，也消耗了大医院专家的精力。“好钢没有用在刀刃上”，无疑是对医疗资源配置的浪费。

归根到底，医疗市场目前的自主性过高，仅靠市场调节，不足以引导民众有序诊疗，有时候还会弄巧成拙，加剧大医院和小医院间的差距。分诊制的实现可能需要一种更为强硬的手段去引导和执行。

顺德区第一人民医院附属陈村医院院长胡允兆：

下级医院应为高级人才创造发展平台

“孔雀东南飞”流行于上世纪90年代，全国的高端人才为了更好地发展，从内陆省份涌向东南沿海。三级以下医院和当年的内陆省份一样，面临着人才流失的严峻问题。

下级医院要留住人才，首先要提高薪酬待遇。目前，三级和下级医院之间还是存在较大的收入差距。现在，公办医院很大程度是企业化的运营模式，主要收入都来自其自身的业绩。下级医院资源少，业务量不高，可用于分配的薪酬资源自然少，所以难以吸引到人才。要解决这个问题，还是需要相关部门加大对这些医院的财政投入。

另外，人才对于职业生涯的增值十分看重，医院方面要给予他们不断提升的机会和施展能力的平台。如果仅仅只是医治简单疾病或是由上级医院转移下来的康复期病人，这些人才的工作热情便会慢慢萎缩。所以，下级医院要主动创造机会，争取和三级医院联动。自从陈村医院受顺德区人民医院托管以来，就定期派医生去本部进修、学习，与本部的专家一道切磋、会诊，提高自身的眼界和技术水平。

在分级诊疗方面，深圳做了比较多的尝试。以罗湖医院集团为例，6家公立医院与35家社康中心组建成医院集团，最大化实现资源的流动共享。此外，深圳政府对基层医院的补助力度也很大，社区有较为充分的资金完善软硬件设施。罗湖区一家社康中心就曾以高年薪外加补贴等优渥条件吸引了博士生导师级别的人才下基层工作。这些经验，佛山或许可以借鉴。

■链接

美国分诊制：家庭医生是患者的朋友

“家庭医生就像病人的朋友一样。”美国职业医生Sherry Ma说，家庭医生和病人间有长时间的往来和互动，熟悉病人各方面的健康信息。据她介绍，在美国如果没有紧急情况，大部分人生病会先找家庭医生，而不直接去专科医院。“不通过家庭医生的转诊，保险公司一般不给予报销。”

在美国，“家庭医生制度”被称为医疗卫生体系的“守门人”制度、医疗保险基层就医首诊制度。美国的家庭医生数量占医生总数的40%左右，其薪酬不低于专科医院的医生水平。一般来说，家庭医生能处理基础疾病，使大部分病人得到分流。如果超出其能力范围，家庭医生会根据病人的情况，推荐病人到适合的上级医院，“有时候家庭医生还会亲自带病人去专科医院做手术”。

通常情况下，家庭医生还能起到预防和保健监督人的作用，“我的家庭医生经常敦促我做定期检查、告诫我应该如何维护健康，防止可能出现的病变。”Sherry Ma说，她的家庭医生为其建立了个人健康档案，对她的体质和疾病过往进行了详尽的记录。

Sherry Ma强调，在美国去大医院看门诊也是要等很久的，所以民众一般选择较为熟悉和亲近的家庭医生首诊。

●韩梦蕾 王伯乐