19-20日，高规格的全国卫生与健康大会举行。在此次大会上，习近平将“分级诊疗”列为5项需要取得突破的基本医疗卫生制度之首。

2009年启动的新医改已行路7年。最近，一份由世界卫生组织、世界银行和代表中国政府的三个部委———财政部、国家卫计委、人社部———(以下称“三方五家”)共同完成的最高级别联合研究报告，历时两年为中国医改下了这样的“诊断”———中国医药卫生体制存在过于侧重医院而不是基础医疗卫生服务的问题。

看病上大医院已经成为中国人就医的习惯，但燃眉之急是，随着老龄化来临，慢性病成为难以承受之重和最大的医疗负担，医疗费用快速上升的趋势短期内难以扭转；而且经济下行，财政收入增速放缓，个人、家庭、社会、政府背负的健康压力空前。

以医院为中心的医疗服务体系真的高效率且可负担吗？

面对这样的现实，“三方五家”的研究报告提出一个可能会影响未来至少5-10年中国医改重心的政策建议：中国需要进一步深化医疗卫生体制改革，避免走向高成本、低价值的医疗卫生服务体系的风险。

改革的方向就是，重塑中国医疗卫生服务体系，建立强有力的基础卫生服务体系；进行公立医院改革，让大型二、三级医院扮演新的角色，主要负责治疗疑难复杂病例，并牵头开展卫生人才队伍建设。

这并不意味着中国将减少医疗卫生方面的投入，而是如何让投入的资金发挥更大的价值，实现四两拨千斤。

◆错配

医院床位建一张占一张

在北上广等一线城市，三甲大医院一号难求的同时，基层社区卫生服务中心却门可罗雀。中国的医疗卫生体系就像一个倒金字塔，优质医疗资源和高水平人才都集中在最高一级的大医院里，基层缺钱、缺人、缺设备，因此老百姓看病都一股脑儿涌向了大医院。

上海人老唐今年74岁，患有房颤、高血压、肺气肿、下肢动脉粥样硬化闭塞等多种慢性病，跑医院在他看来是自己的“日常功课”。

讲起曾经跑大医院的经历，老唐说真是苦不堪言。

为了挂上海中山医院专家号，老唐凌晨4点起床，打车5点到医院。和其他通宵排队的人比，他还是来晚了。他只得在号贩子处花400元买了一个专家号。

“每次回家以后，总是感觉很累很累，心里总是不高兴，每个月总是要这样折腾几次，把医院当娘家跑了”。8月初，老唐收到在上海召开的第五届基层卫生大会邀请，在论坛上讲述了自己的经历。

2015年以来，政府陆续推出了推进“分级诊疗制度建设”和“家庭医生签约服务”的文件，在此前几年，基层卫生机构出现了一定程度的萎缩。

有统计显示，2002至2013年的10年间，基层卫生机构数量小幅下降了6%；而二级医院数量上升29%，三级医院数量上升了82%，上升幅度在2011年后尤为明显。

在全国范围内，基层医疗机构正逐渐被边缘化。2010-2014年5年里，医院诊疗人次数占医疗卫生机构总诊疗人次数比重从34.9%上升到39.1%，而基层医疗卫生机构比重由6 1 .9 %降至57.4%。

地基不稳，以医院为中心的医疗服务体系头重脚轻，在老龄化大潮面前，显得摇摇欲坠。“三方五家”联合研究的判断是“中国目前到达了一个转折点，开始面临很多高收入国家曾经历过的挑战和压力”。

目前，中国65岁以上的人口有1.4亿，预计到2030年将增加至2.3亿。联合国的预计是，到2030年，中国的老龄化程度会超越美国，而到2050年，老年人口占比会超过1/3。以目前的速度推算，中国将在26年内走完法国走了115年的老龄化进程。

然而中国人的健康问题已经提前爆发。世界卫生组织2014年的研究发现，在25年前，伤害、传染病、新生儿、营养和孕产妇疾病还占中国疾病负担的41%，与普通发展中国家水平相当。而现在，中国人的疾病谱发生很大变化——— 慢性病占到中国77%的健康生命年损失和85%的死亡诱因，与多数经合组织(经济合作与发展组织，OECD)国家的情况相近。其中，仅心血管疾病和癌症就占到死亡诱因的2/3。

据世界银行2011年的估计，未来20年，40岁以上中国人中，慢性病病例数量会翻一番，甚至可能增至现在的三倍。糖尿病将是患病率最高的疾病，而肺癌病例数可能会是现在的五倍。

中国人的预期寿命在增加，但上述统计和预测预示着更富裕的中国人在面临更严重的慢性病威胁。

我们的健康问题可以靠“大医院”得到解决吗？

过去33年的数据统计的结果证明，这条路走不通，也走不起。

1980-2000年的20年间，中国的医院床位数几乎翻了一番，从119万张增至217万张，并在此后的13年里又翻了一番，在2013年达到458万张。其间，中国患者的住院率从2003年的4.7%迅速升至2013年的14.1%，年均增长11 .5%，2013年二、三级医院的住院量是2003年的3倍。

“应验了‘床位建一张占一张’这句话”，“三方五家”研究报告这样写道。国内一位医生曾在一次论坛上大声疾呼，“为什么建了这么多大医院，但我们慢性病的发病率却反而升高了？”

与此相对，另一种潮流正在一些较为发达的国家发生———在过去10多年里，除韩国外，多数经合组织国家大幅减少了医院床位数，有的国家降幅高达30%。中国目前的每千人床位数甚至高过加拿大、英国和美国。

◆方向

医保有时“起了负面作用”

事实上，被称为“四梁八柱”(四大体系，八大机制)的中国新医改，早在2009年启动之初就在“完善医疗服务体系”这一项中明确提出：采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，“引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。

值得注意的一个信号是，2015年之后，决策层对于“分级诊疗”这一任务的重视程度提升。2015年，国务院办公厅颁布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，在中国人民大学社会保障研究所所长、中国医疗保健国际交流促进会健康保障分会会长李珍看来，这是将“分级诊疗”这项制度拿出来重点推进。

南都记者对比2012年以来国办每年下发的深化医改工作年度重点任务清单发现，医改启动之后，分级诊疗的医改任务被逐渐放大，重视程度与日俱升。

2014年之前，“分级诊疗”都是作为公立医院改革的一部分被提及，而2015年之后，开始单列为一项年度重点任务。

亟须改变的现状并不是我们一开始的方向错了所导致的，而是没有找到正确的道路抵达。“2009年以来，我们有一系列文件强调‘强基层’，强调分级诊疗制度的建立，但是基层越来越弱”，李珍说。

李珍的看法是，改革往往遵循着先易后难的原则，新医改之初的很多做法，比如基本药物、收支两条线等制度看上去都很对，但制度实行之后，却让中国的医疗服务体系“打左灯向右转”，离“分级诊疗”的目标越来越远。

计划经济时代中国的医疗服务资源曾经是呈金字塔型配置的，是什么原因将其倒了过来？

医疗服务是一种刚性需求，价格弹性很小，这意味着“人们总是愿意要最好的医疗服务”，居民收入增加，大家就会趋上。医疗服务体系市场化的情况下，资源总是向强势要素聚集。

医疗机构的管理体制也决定了资源集聚在另一个层面同时发生。李珍认为，公立医院分为三级九等，相应的人事、技术职称制度，相配套的财政补偿制度，都使得三甲医院有巨大的动力，把自己做大做强。公立三甲医院做大做强之后，虹吸效应就出现。传统农村合作医疗制度消失，城市职工劳保制度将“一老一小”从保险制度中抛出，这部分人在自费与基层服务能力薄弱的情况下，看病趋上是自然的选择。

1998年，医保建立之初，有了定点服务机构，但“早期定点服务机构基本上是大医院好医院”，李珍在第五届基层卫生大会上直言，医保在医疗服务体系扭曲问题上，有时“起了负面作用”。

两个令人诧异的数据常被提起——— 厦门的三甲医院一度完成了医疗机构中90%的业务；而青岛提供四级医保支付的120多家医院，其中8家三甲医院一度拿走了3/4的医保费用，另外110多家只分享1/4的医保资源。

李珍解释，病人去看病，医保帮付钱，“钱跟患者走”。你给我看病，所以我把钱给你，“看上去很有道理，但对于分级诊疗制度建立，没有正面作用，甚至有反作用。”

李珍认为，医保同医疗之间形成恶性循环，“切给三甲医院的钱越来越多，医生跟钱走，三甲医院就会越来越强”。“三医虽然联动，却没有向一个方向”，某省卫计委体改处一名工作人员对南都记者总结医改之难。

医疗资源倒金字塔配置情况加剧，看病贵、看病难，医疗资源浪费，大医院专家看常见多发病，基层医院少人光顾，重治疗，轻预防，低效却无助于健康促进。

“没有抓住主要矛盾，没有让次要矛盾去服从主要矛盾”，李珍说，接下来的改革应该确立分级诊疗作为一项基本制度，其他所有的改革要服从这个基本制度，“如果某项改革对于分级诊疗制度有害，得先放一放”。

【来源】南方都市报