文|有料哥

5月26日广东发布了《广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案》（下简称方案），方案明确各级医疗机构功能定位，控制三级综合医院数量和规模，鼓励大型医院逐步取消门诊……

哎等等，取消门诊？大医院不开门诊，那我上哪里看病呢？

今天有料哥就跟你聊聊分级诊疗和大医院取消门诊那些事。

大医院取消门诊，我要去哪里看病？

大家不要只盯着三甲医院，其实很多二级医院啊社区医院啊都能看病，看个平常感冒发烧的小病完全没问题。

但很多患者，即便是小病也要到大医院看，即使不能报销自费也要看。这就导致三级医院人满为患，二级医院“夹心层”地位尴尬，基层的社区医院更是患者寥寥。

鼓励大医院取消门诊，其实也是在鼓励居民优先考虑到小医院看病。像流行性感冒啊支气管炎之类的常见病，还有糖尿病等慢性病，都适合在小医院看。

本次分级诊疗方案的提出，就是要分流医疗资源，三级医院看疑难杂症和急重症；二级医院接收三级医院转诊的急性病、术后恢复期患者及危重症稳定期患者；县级医院主要提供县域内居民常见病、多发病诊疗，及急危重症抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务；基层医疗卫生机构为诊断明确、病情稳定的慢性病等患者提供治疗等服务。

说到这里，有的小伙伴可能还是不买账：不看三级医院，总觉得健康没保障。

这时候有一个人闪亮登场了——家庭医生。是不是听着挺高端洋气？

家庭医生签约服务是本次分级诊疗的一个切入点。不去挤三甲医院，家门口的社区医院就能提供个性化的医疗服务。

签家庭医生有什么好处？要多少钱？

家庭医生由医生与居民签约，形成“一对一”定向服务关系，可以为居民提供个性化的医疗服务。签约家庭医生是自愿的，虽然要付费，但得到的服务也是很多的——除了治疗疾病，还会主动帮助家庭养成良好的生活习惯，预防疾病的发生，简单来说就是“有病治病，无病强身”。

推进家庭医生签约，老年人是重点关怀对象。随着人口老龄化程度加深，老年人的医疗卫生服务需求大大增加。签约家庭医生，行动不便的老人能便利地得到及时诊治，尤其是对患有慢性病的老人来说，家庭医生可以长期跟踪病情，掌握患者身体状况，随时提供科学用药指导和健康保健指导。

方案要求，2016年家庭医生签约服务覆盖率要达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达30%以上。“重点签约人群”包括65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病患者、亚健康状态的高危人群等。

到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%左右，重点人群签约服务覆盖率则要达到60%左右。也就是：大约每4个人里就有一个人享受家庭医生服务。

广州海珠区沙园街社区卫生服务中心2013年开始率先试点家庭医生签约服务制度，30多名家庭医生要服务全社区6万多常住居民，目前签约率约为10%。

广州的孔伯在沙园街社区卫生服务中心签约了家庭医生谭美红，他认为，自己和谭医生的关系“像亲人一样”。一个电话就能找到医生接受“问诊”，足不出户就能解决一些小毛病。需要当面看病的话，提前预约就能在安静有序的家庭医生服务区获得诊治。

目前，这里居民享受家庭医生式服务签约是全免费。病人挂号看病，也只会收取10元诊疗费。每次上门，病人只需给每位医护人员支付17元的出诊费。工作时间外提供的咨询服务，均为免费。

接下来家庭医生服务要开始收费，根据省里公布的方案，签约服务费主要由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人分担，有条件的地方财政可予以适当支持。有料哥了解到，目前有14个市正在与医保、物价等部门，协商家庭医生签约服务费的问题，但由于缺乏指导，仍处于停滞状态。

不过，宁波市的契约式家庭医生服务，明确服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民个人三方承担，现阶段暂定每人150元/年。

许多人盲目认为“首诊”必须在大医院，但是“三甲医院的分科越来越细，三级分科，甚至四级分科，其能力与功能不宜做初诊。谁来看‘头痛’的初诊呢？”广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波“波子哥”在微博上写道。

实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，最终目的还是为了给患者提供更好的医疗服务。

One more thing，“家庭医生”可不是上门服务的医生，从某种程度上来说，“家庭医生”是一种职业的称呼，仅仅对于有需求的、行动不便的人，才提供上门服务。

怎么跟家庭医生签约？

1、辖区居民到乡镇卫生院（村卫生站）/社区卫生服务中心（站）接受医疗服务时签约

2、医务人员提供入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等服务签约

3、自行到乡镇卫生院（村卫生站）/社区卫生服务中心（站）进行签约

（广东省家庭医生协会在全省范围内评选出7700名“星级家庭医生”。你可通过守护APP或U护APP，搜索在你附近的“星级家庭医生”并签约。）

有潜在问题吗？

首先，家庭医生的主体是全科医生，但全科医生仍面临不足。

拿上海来说，早在2011年就开始推行家庭医生制度，起步早于全国，但上海目前社区医院达到全科医生水平的仅有3000多人，缺口达5000多人。

广东的情况也不容乐观，去年全省每万人口仅拥有1.41名全科医生，要达到方案要求的“2020年实现每万常住人口全科医生达到3名以上”，仍有超过一半的缺口。

在全国范围内，截至去年底我国培训的家庭医生18.9万人，城乡每万名居民拥有的家庭医生仅1.4名。若按国际上每名全科医生签约2000名居民计算，我国还需要70万名全科医生。

这些基层医生的数量缺口短期内几乎不可能补足。

第二个问题是，人才流失量大。

在沙园街，家庭医生人均年薪约9万元，这还是海珠区挤出财政额外补贴提上来的，与大医院医生收入差距较大。平日里一个家庭医生一天要看40到50个病人。

“不断有人才流失，一方面觉得收入少，另一方面是考虑到今后的职业规划和发展，觉得在基层晋升难、压力大。” 沙园街社区卫生服务中心的副主任王戎昕说。

更糟糕的是，大众对家庭医生（或全科医生）有种偏见，认为他们能力不足，比不上专科医生。这种偏见打击了优秀全科医生留在基层的积极性。

家庭医生的待遇和晋升是推进分层诊治急需解决的问题。

最后一个问题，取消门诊后三级医院的收益怎么办？

以广州为例，2014年医院门诊次均看病费用250.7元，三级医院的费用比平均数只高不低，按照日均门诊量一万计算，取消门诊，医院每天至少损失250万元。这会不会变相迫使大医院多让患者住院？

国外经验

在国外，“全科医生”占医生总数30%至60%以上，卫生业务量占一半以上。“家庭医生”是居民的健康保护神，并不比大医院里的专科医生地位低。

廖新波介绍，“在美国，不论是在哈佛医学院工作的家庭医生还是在田纳西乡村的家庭医生，处理疾病的能力没有差别，家庭医生之间没有等级。家庭医生与专科医生也没有等级差别，是互相协作关系。”

在美国，要看病的话每个人都必须有一个Primary Doctor，类似家庭医生，他们像会根据患者病情判断是自己治疗还是将病人转诊去看专科医生（specialist）。

事实上，美国专科诊室是不接收门诊直接挂号的，只有通过家庭医生转诊才能看到专科。专科医生要从家庭医生那里了解病人的病史以及首诊情况再对患者进行治疗。

有料哥认为，家庭医生模式有利于缓解医患矛盾。医生和患者之间通过长时间的相处，彼此之间很熟悉，培养起信任感，医患沟通更顺畅，可以避免许多因误会产生的纠纷。

其实，我们应该端正对看病就医的态度。生病的时候最需要的其实不是人满为患的大医院，而是近在身边的家庭医生和社区服务中心。引导一般诊疗下沉基层，并没有阻挡人们获得优质医疗资源，而是要对医疗资源做合理科学的分配，最终解决百姓“病有所医”、“医得起病”的难题。

推进分级诊疗还需要多方面的配合，医保制度如何跟上，基层医疗机构如何建设，医生待遇如何保障，财政怎样投入等等，需要相关部门合力解决。

【校对】居伟强